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　　2023醫(yī)惠錫城怎么理賠報(bào)銷

　　一、個(gè)人住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用、個(gè)人住院自付醫(yī)療費(fèi)用、質(zhì)子重離子醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金理賠申請(qǐng)流程

　　申請(qǐng)流程

　　1、線上申請(qǐng)

　　出院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算后達(dá)到賠付標(biāo)準(zhǔn)的，關(guān)注“醫(yī)惠錫城” 微信公眾號(hào)，選擇“服務(wù)中心-理賠服務(wù)-住院醫(yī)療費(fèi)用申請(qǐng)”，按照頁面指引進(jìn)行申請(qǐng)。

　　2、線下申請(qǐng)

　　如您因特殊情況無法進(jìn)行線上申請(qǐng)的，可至“醫(yī)惠錫城”線下服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)(見《理賠指引(2023)》文件末尾)進(jìn)行咨詢或申請(qǐng)。

　　理賠申請(qǐng)所需資料

　　1、理賠申請(qǐng)書(線下申請(qǐng));

　　2、被保險(xiǎn)人身份證件;

　　3、住院病歷、包括但不限于基因檢測(cè)報(bào)告、CT/MRI報(bào)告、病理報(bào)告及其他檢查檢驗(yàn)報(bào)告等病歷材料;

　　4、醫(yī)療發(fā)票、費(fèi)用清單、基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算單(線上提交的，需在發(fā)票原件上用黑色簽字筆標(biāo)注“已向國聯(lián)人壽申請(qǐng)理賠”并簽名，電子發(fā)票免簽);

　　5、被保險(xiǎn)人或其監(jiān)護(hù)人銀行賬號(hào);

　　6、若存在第三方先行賠付的情況，需提供第三方結(jié)算單原件及與之對(duì)應(yīng)的病歷資料、發(fā)票復(fù)印件、費(fèi)用清單、處方、基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算單復(fù)印件等全部理賠材料;

　　7、無無錫(含江陰、宜興)基本醫(yī)保的客戶，需提供證明材料證明在無錫市工作生活，證明材料包括但不限于：無錫(含江陰、宜興)居住證、房屋租賃合同、單位出具的工作證明、自購房產(chǎn)證明、村委會(huì)/居委會(huì)/派出所出具的居住證明、學(xué)校/單位出具的人才引進(jìn)證明、學(xué)籍證明等。理賠時(shí)如無法提供上述材料的，保險(xiǎn)公司有權(quán)進(jìn)行拒付處理。

　　8、保險(xiǎn)公司認(rèn)為有必要的確認(rèn)保險(xiǎn)事故性質(zhì)的其他材料。

　　重要提示

　　1、若被保險(xiǎn)人是未成年人或無民事行為能力人的，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明;

　　2、若被保險(xiǎn)人身故，需同時(shí)提供醫(yī)學(xué)死亡證明、法定繼承人關(guān)系證明(如存在多個(gè)法定繼承人，則需提供所有法定繼承人的身份證件和關(guān)系證明)、身故保險(xiǎn)金受領(lǐng)人確認(rèn)表、身故保險(xiǎn)金受領(lǐng)人銀行賬戶、法定繼承人聯(lián)合授權(quán)聲明;

　　3、個(gè)人住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用、個(gè)人住院自付醫(yī)療費(fèi)用需經(jīng)社保參保地社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算后方可申請(qǐng)理賠;

　　4、保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)至其他城市的，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的在本保障方案約定范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，可就結(jié)算后住院自費(fèi)、自付醫(yī)療費(fèi)用向本公司申請(qǐng)理賠;

　　5、參保本保障方案時(shí)為社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，出險(xiǎn)時(shí)為脫保狀態(tài)或其他原因無法經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷的，國聯(lián)人壽按照無錫市社會(huì)基本醫(yī)療政策先行扣減醫(yī)保應(yīng)報(bào)銷部分，對(duì)剩余部分按照本保障方案保障計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付。

　　6、參保本保障方案的新市民在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的在本保障方案約定范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)其醫(yī)保參保地社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，可就結(jié)算后住院自費(fèi)、自付醫(yī)療費(fèi)用向本公司申請(qǐng)理賠;

　　7、若被保險(xiǎn)人委托他人申請(qǐng)理賠，需簽署授權(quán)委托書，授權(quán)委托書須理賠申請(qǐng)人親筆簽名，且需注明授權(quán)范圍或事項(xiàng)，并提供委托雙方身份證件。授權(quán)委托書可至“醫(yī)惠錫城”微信公眾號(hào)下載，下載路徑為：理賠服務(wù)-單證下載。通過微信申請(qǐng)理賠的，僅支持本人申請(qǐng)。

　　二、惡性腫瘤高額自費(fèi)藥品、罕見病高額自費(fèi)藥品、CAR-T治療藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金(僅限事后報(bào)銷)理賠申請(qǐng)流程

　　事后報(bào)銷

　　1、理賠流程

　　(1)線上申請(qǐng):

　　關(guān)注“醫(yī)惠錫城”微信公眾號(hào)，依次點(diǎn)擊“服務(wù)中心-理賠服務(wù)-特藥理賠申請(qǐng)”，選擇“事后報(bào)銷”，按指引填寫申請(qǐng)信息及上傳申請(qǐng)材料。

　　(2)線下申請(qǐng):

　?、俦槐ｋU(xiǎn)人可攜帶理賠相關(guān)材料至國聯(lián)人壽線下服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)申請(qǐng)理賠。

　?、诒斡行趦?nèi)可享受1次快遞上門收取理賠材料服務(wù)，詳情請(qǐng)撥打電話0510-68568657。

　　2、材料準(zhǔn)備

　?、倮碣r申請(qǐng)書(線下申請(qǐng));

　?、诒槐ｋU(xiǎn)人身份證件;

　?、坶T診病歷、住院病歷;

　　④特定藥品醫(yī)療發(fā)票(線上申請(qǐng)需在發(fā)票原件上用黑色簽字筆標(biāo)注“已向國聯(lián)人壽申請(qǐng)理賠”);

　?、莅ǖ幌抻诨驒z測(cè)報(bào)告、免疫組化、CT/MRI報(bào)告、疾病診斷證明、病理報(bào)告及其他檢查檢驗(yàn)報(bào)告;

　?、薇槐ｋU(xiǎn)人或其監(jiān)護(hù)人(被保險(xiǎn)人為未成年人)銀行賬號(hào);

　?、呷缫呀?jīng)過第三方機(jī)構(gòu)賠付的，需提供該機(jī)構(gòu)開具的賠付分割單;

　?、酂o無錫(含江陰、宜興)基本醫(yī)保的客戶，需提供證明材料證明在無錫市工作生活，證明材料包括但不限于：無錫(含江陰、宜興)居住證、房屋租賃合同、單位出具的工作證明、自購房產(chǎn)證明、村委會(huì)/居委會(huì)/派出所出具的居住證明、學(xué)校/單位出具的人才引進(jìn)證明、學(xué)籍證明等。理賠時(shí)如無法提供上述材料的，保險(xiǎn)公司有權(quán)進(jìn)行拒付處理。

　　⑨國聯(lián)人壽認(rèn)為有必要的確認(rèn)保險(xiǎn)事故性質(zhì)的其他材料。

　　3、重要提示

　?、偃舯槐ｋU(xiǎn)人是未成年人或無民事行為能力人的，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明;

　?、谌舯槐ｋU(xiǎn)人身故，需同時(shí)提供醫(yī)學(xué)死亡證明、法定繼承人身份證件、法定繼承人關(guān)系證明(如存在多個(gè)法定繼承人，則需提供所有法定繼承人的身份證件和關(guān)系證明)、身故保險(xiǎn)金受領(lǐng)人確認(rèn)表、身故保險(xiǎn)金受領(lǐng)人銀行賬戶、法定繼承人聯(lián)合授權(quán)聲明;

　?、廴舯槐ｋU(xiǎn)人委托他人申請(qǐng)理賠，需簽署授權(quán)委托書，授權(quán)委托書須理賠申請(qǐng)人親筆簽名，且需注明授權(quán)范圍或事項(xiàng)，并提供委托雙方身份證件。授權(quán)委托書可至“醫(yī)惠錫城”微信公眾號(hào)下載，下載路徑為：理賠服務(wù)-單證下載。通過微信申請(qǐng)理賠的，僅支持本人申請(qǐng)。

　　特藥直付(僅限無錫(含江陰、宜興)地區(qū))

　　1、理賠流程

　　(1)線上申請(qǐng)

　　關(guān)注“醫(yī)惠錫城”微信公眾號(hào)，依次點(diǎn)擊“服務(wù)中心-理賠服務(wù)-特藥理賠申請(qǐng)”，選擇“直付”，按指引填寫申請(qǐng)信息及上傳申請(qǐng)材料。

　　(2)線下申請(qǐng)

　?、俦槐ｋU(xiǎn)人可攜帶理賠相關(guān)材料至國聯(lián)人壽線下服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)申請(qǐng)理賠;

　?、诒斡行趦?nèi)可享受1次快遞上門收取理賠材料服務(wù)，詳情請(qǐng)撥打電話0510-68568657。

　　2、材料準(zhǔn)備

　　①被保險(xiǎn)人身份證件;

　　②門診病歷、住院病歷;

　?、鬯幤诽幏?

　?、馨ǖ幌抻诨驒z測(cè)報(bào)告、CT/MRI報(bào)告、疾病診斷證明、病理報(bào)告及其他檢查檢驗(yàn)報(bào)告;

　?、轃o無錫(含江陰、宜興)基本醫(yī)保的客戶，需提供證明材料證明在無錫市工作生活，證明材料包括但不限于：無錫(含江陰、宜興)居住證、房屋租賃合同、單位出具的工作證明、自購房產(chǎn)證明、村委會(huì)/居委會(huì)/派出所出具的居住證明、學(xué)校/單位出具的人才引進(jìn)證明、學(xué)籍證明等。理賠時(shí)如無法提供上述材料的，保險(xiǎn)公司有權(quán)進(jìn)行拒付處理。

　?、薇ｋU(xiǎn)公司認(rèn)為有必要的確認(rèn)保險(xiǎn)事故性質(zhì)的其他材料。

　　3、重要提示

　?、偃舯槐ｋU(xiǎn)人是未成年人或無民事行為能力人的，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明;

　?、谌舯槐ｋU(xiǎn)人身故，需同時(shí)提供醫(yī)學(xué)死亡證明、法定繼承人身份證件、法定繼承人關(guān)系證明(如存在多個(gè)法定繼承人，則需提供所有法定繼承人的身份證件和關(guān)系證明)、身故保險(xiǎn)金受領(lǐng)人確認(rèn)表、身故保險(xiǎn)金受領(lǐng)人銀行賬戶、法定繼承人聯(lián)合授權(quán)聲明;

　?、廴舯槐ｋU(xiǎn)人委托他人申請(qǐng)理賠，需簽署授權(quán)委托書，授權(quán)委托書須理賠申請(qǐng)資格人親筆簽名，且需注明授權(quán)范圍或事項(xiàng)，并提供委托雙方身份證件。授權(quán)委托書可至“醫(yī)惠錫城”微信公眾號(hào)官微下載，下載路徑為：理賠服務(wù)-單證下載。微信申請(qǐng)理賠的，僅支持本人親辦。

　　4、藥品直付領(lǐng)藥流程

　　(1)被保險(xiǎn)人通過“醫(yī)惠錫城”微信公眾號(hào)，點(diǎn)擊理賠查詢，查看特藥理賠審核結(jié)果，審核通過的，點(diǎn)擊“去購藥”，跳轉(zhuǎn)至已授權(quán)的第三方購藥平臺(tái)。

　　(2)被保險(xiǎn)人在第三方購藥平臺(tái)的結(jié)算頁面查看結(jié)算金額，提交訂單，并支付需要自付的費(fèi)用。

　　(3)支付完成后，客戶選擇藥品領(lǐng)取方式為指定藥店自取或送藥至客戶指定地址，第三方購藥平臺(tái)根據(jù)客戶選擇方式進(jìn)行藥品配送。

　　①到店自?。喝绫槐ｋU(xiǎn)人選擇自行前往所選擇的藥店領(lǐng)藥，藥店將電話聯(lián)系被保險(xiǎn)人確認(rèn)領(lǐng)取地址及時(shí)間，并發(fā)送領(lǐng)藥憑證，被保險(xiǎn)人需攜帶藥品處方、領(lǐng)藥憑證、有效身份證明等相關(guān)原件材料至藥店進(jìn)行領(lǐng)取;

　?、谒退幧祥T：如被保險(xiǎn)人選擇送藥上門服務(wù)，按照被保險(xiǎn)人填寫的配送地址進(jìn)行配送，配送人員上門時(shí)被保險(xiǎn)人需提供藥品處方、有效身份證明等相關(guān)原件材料。被保險(xiǎn)人簽收后，領(lǐng)藥結(jié)束。

　　5、慈善援助用藥：援助用藥申請(qǐng)指導(dǎo)服務(wù)僅限中國大陸公民使用，說明如下：

　?、偃舯槐ｋU(xiǎn)人使用特藥涉及慈善援助的，應(yīng)當(dāng)按照慈善機(jī)構(gòu)援助方案先執(zhí)行，慈善機(jī)構(gòu)援助的藥品費(fèi)用不納入本保障方案賠付范圍;

　　②若援助用藥項(xiàng)目審核通過后，您未到援助用藥項(xiàng)目的指定藥店領(lǐng)取贈(zèng)藥，則視為您放棄本次援助用藥權(quán)益。若您后續(xù)從其他渠道購買該援助用藥的，則您未領(lǐng)取的援助藥品費(fèi)用需由您自行承擔(dān);

　　③慈善機(jī)構(gòu)審核通過您的申請(qǐng)后，將通知您至慈善機(jī)構(gòu)定點(diǎn)藥房領(lǐng)取贈(zèng)藥。申請(qǐng)?jiān)幤酚纱壬茩C(jī)構(gòu)提供，您無需承擔(dān)該贈(zèng)藥費(fèi)用，且該部分贈(zèng)藥對(duì)應(yīng)的藥品費(fèi)用不會(huì)占用您本保障方案惡性腫瘤高額自費(fèi)藥品費(fèi)用和罕見病高額自費(fèi)藥品費(fèi)用的保險(xiǎn)金額度。

　　三、海外特定藥品費(fèi)用理賠申請(qǐng)流程

　　理賠流程

　　關(guān)注“醫(yī)惠錫城”微信公眾號(hào)，依次點(diǎn)擊“服務(wù)中心-理賠服務(wù)-海外特藥理賠申請(qǐng)”，按指引填寫申請(qǐng)信息及上傳申請(qǐng)材料。

　　材料準(zhǔn)備

　　1、被保險(xiǎn)人身份證件;

　　2、門診病歷、住院病歷;

　　3、藥品處方;

　　4、包括但不限于基因檢測(cè)報(bào)告、CT/MRI報(bào)告、疾病診斷證明(需包含腫瘤TNM分期)、病理報(bào)告及其他檢查檢驗(yàn)報(bào)告(血常規(guī)和肝腎功能;腫瘤標(biāo)志物檢查;感染篩查報(bào)告等)，影像學(xué)報(bào)告(B 超/鉬靶檢查/X 線/CT/核磁共振/骨掃描/PET-CT 等);

　　5、被保險(xiǎn)人或其監(jiān)護(hù)人(被保險(xiǎn)人為未成年人)銀行賬號(hào);

　　6、如已經(jīng)過第三方機(jī)構(gòu)賠付的，需提供該機(jī)構(gòu)開具的賠付分割單;

　　7、無無錫(含江陰、宜興)基本醫(yī)保的客戶，需提供證明材料證明在無錫市工作生活，證明材料包括但不限于：無錫(含江陰、宜興)居住證、房屋租賃合同、單位出具的工作證明、自購房產(chǎn)證明、村委會(huì)/居委會(huì)/派出所出具的居住證明、學(xué)校/單位出具的人才引進(jìn)證明、學(xué)籍證明等。理賠時(shí)如無法提供上述材料的，保險(xiǎn)公司有權(quán)進(jìn)行拒付處理。

　　8、保險(xiǎn)公司認(rèn)為有必要的確認(rèn)保險(xiǎn)事故性質(zhì)的其他材料。

　　重要提示

　　1、若被保險(xiǎn)人是未成年人或無民事行為能力人的，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明;

　　2、若被保險(xiǎn)人身故，需同時(shí)提供醫(yī)學(xué)死亡證明、法定繼承人身份證件、法定繼承人關(guān)系證明(如存在多個(gè)法定繼承人，則需提供所有法定繼承人的身份證件和關(guān)系證明)、身故保險(xiǎn)金受領(lǐng)人確認(rèn)表、身故保險(xiǎn)金受領(lǐng)人銀行賬戶、法定繼承人聯(lián)合授權(quán)聲明;

　　3、若被保險(xiǎn)人委托他人申請(qǐng)理賠，需簽署授權(quán)委托書，授權(quán)委托書須理賠申請(qǐng)資格人親筆簽名，且需注明授權(quán)范圍或事項(xiàng)，并提供委托雙方身份證件。授權(quán)委托書可至“醫(yī)惠錫城”微信公眾號(hào)官微下載，下載路徑為：理賠服務(wù)-單證下載。微信申請(qǐng)理賠的，僅支持本人親辦。

　　四、理賠服務(wù)承諾

　　受理理賠申請(qǐng)時(shí)效

　　保險(xiǎn)公司在收到保險(xiǎn)金給付請(qǐng)求及相關(guān)證明和資料后，將在 3日內(nèi)作出核定;情形復(fù)雜的，在30日內(nèi)作出核定。

　　理賠結(jié)果通知

　　若保險(xiǎn)公司作出理賠給付的決定，將按照理賠申請(qǐng)人提供的銀行賬號(hào)，在10日內(nèi)通過銀行轉(zhuǎn)賬方式支付理賠款;若保險(xiǎn)公司作出不予賠付的決定，將在3日內(nèi)發(fā)出不予賠付決定通知書，并說明理由。

　　服務(wù)熱線

　　如有任何理賠相關(guān)問題，可致電“醫(yī)惠錫城”專屬客服電話4006-131-208，或至“醫(yī)惠錫城”各營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)咨詢。