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　　特定高額藥品保障責(zé)任費(fèi)用理賠流程

　　1、重要提示

　?。?）自2022年4月1日起受理理賠，2022年3月1日后產(chǎn)生的符合本產(chǎn)品保險(xiǎn)責(zé)任的費(fèi)用可在4月1日后一并申請(qǐng)。保險(xiǎn)公司在收到首次理賠申請(qǐng)后會(huì)先做特藥資格的評(píng)定。

　?。?）若投保須知及聲明中明確了重大疾病或既往癥除外的，涉及重大疾病或既往癥就診申請(qǐng)理賠的，請(qǐng)?zhí)峁┰摷膊∈状未_診病歷。

　　2、基本流程

　　【報(bào)案】→【首訪指引】→【提交單證】→【理算審核】→【結(jié)果告知】→【結(jié)案】

　　3、理賠受理方式

　　撥打95518客服電話報(bào)案，參保人前往承保保險(xiǎn)公司理賠服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行理賠申請(qǐng)。

　　4、理賠材料

　?。?）保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書及投保憑證或投保人證明；

　?。?）被保險(xiǎn)人身份證明（身份證或戶口本。若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明；若被保險(xiǎn)人身故，由受益人申請(qǐng)，同時(shí)需提供受益人與被保險(xiǎn)人關(guān)系證明、被保險(xiǎn)人醫(yī)學(xué)死亡證明、戶籍注銷證明、火化證；若被保險(xiǎn)人若委托他人申請(qǐng)，需提供申請(qǐng)人親筆簽名的授權(quán)委托書，授權(quán)委托書須注明授權(quán)范圍或事項(xiàng)并提供雙方身份證件）；

　　（3）醫(yī)保結(jié)算單原件、藥品發(fā)票、費(fèi)用清單；若存在其它第三方先行賠付的情況，需提供其它第三方結(jié)算分割單原件，體現(xiàn)補(bǔ)充賠付差額的依據(jù)材料；

　?。?）門急診、疾病診斷證明、住院病歷/出院小結(jié)（住院病歷含病案首頁(yè)、入院記錄、出院小結(jié)、影像檢查報(bào)告、首次確診疾病診斷書等）、藥品處方等資料；

　?。?）免疫組化/基因檢測(cè)報(bào)告；

　?。?）受益人身份證明、銀行卡復(fù)印件；

　　（7）若由代理人代為申請(qǐng)保險(xiǎn)金，則還應(yīng)提供授權(quán)委托書、代理人法定身份證明等文件；

　?。?）所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其他證明和資料。

　　以上證明和資料不完整的，保險(xiǎn)公司將及時(shí)一次性通知被保險(xiǎn)人/受益人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料。

　　5、名詞解釋

　?。?）本特藥服務(wù)所涉及的特藥：是指在保險(xiǎn)條款中列明的X種特藥，藥品必須列于保險(xiǎn)人指定的清單中，且與被保險(xiǎn)人所罹患的疾病適應(yīng)癥相對(duì)應(yīng)。

　?。?）指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)：處方開具的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為符合參保當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；藥品購(gòu)買的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為常州市公布的國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　（3）指定?？漆t(yī)生：指定專科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足以下四項(xiàng)資格條件：

　?、倬哂杏行У闹腥A人民共和國(guó)《醫(yī)師資格證書》；

　?、诰哂杏行У闹腥A人民共和國(guó)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊(cè)；

　　③具有有效的中華人民共和國(guó)主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；

　?、茉诙?jí)或二級(jí)以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。

　　6、《“常州惠民?！碧囟ǜ哳~藥品目錄》見附表。

　　7、依照保險(xiǎn)法之規(guī)定，理賠申請(qǐng)人有義務(wù)真實(shí)地提供與確認(rèn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等相關(guān)的證明和資料。若偽造、變?cè)炫c保險(xiǎn)事故有關(guān)的證明、資料和其他證據(jù)，您的權(quán)益將會(huì)受到影響，并將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。