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　　摘要：西安于2023年1月1日起正式實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。細(xì)則實(shí)施后，參保職工門診看病可以報(bào)銷了，個(gè)人賬戶的資金也可以給家庭成員使用了

　　一、實(shí)施對象

　　細(xì)則所稱職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制包括職工醫(yī)保個(gè)人賬戶、職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌、職工醫(yī)保門診慢性病特殊病費(fèi)用統(tǒng)籌。細(xì)則適用于我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含靈活就業(yè)參保人員）。

　　二、個(gè)人賬戶方面

　　在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。靈活就業(yè)人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。

　　退休人員（含靈活就業(yè)退休人員），由統(tǒng)籌基金按100元/月定額劃入。個(gè)人賬戶劃入額度按照國家和省上政策要求，實(shí)行動態(tài)調(diào)整。

　　個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。推進(jìn)落實(shí)個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

　　個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

　　個(gè)人賬戶本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的，個(gè)人賬戶隨其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)。

　　參保人員終止基本醫(yī)保關(guān)系后，個(gè)人賬戶余額一次性撥至用人單位或個(gè)人金融賬戶；撥至用人單位的，由用人單位負(fù)責(zé)支付給本人或其合法繼承人。

　　調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于職工普通門診，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，提高參保人員門診待遇。

　　三、普通門診方面

　　普通門診是指參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用（不含產(chǎn)前檢查費(fèi)用），納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。其待遇分為：職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌、職工醫(yī)保門診使用特殊檢查治療項(xiàng)目（以下簡稱門診特檢特治）、職工醫(yī)保門診中醫(yī)病種費(fèi)用統(tǒng)籌（以下簡稱門診中醫(yī)病種）。

　　西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診診查費(fèi)補(bǔ)貼，職工醫(yī)保門診特檢特治，門診中醫(yī)病種待遇保持不變。

　　職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇。參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付:

　?。ㄒ唬┞毠めt(yī)保門診統(tǒng)籌待遇起付線為200元；

　?。ǘ┰诼毬毠らT診統(tǒng)籌支付比例為一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）70%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%，退休人員支付比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別相應(yīng)提高5%；

　　（三）在職職工門診統(tǒng)籌每人每年最高支付限額為2000元，退休人員最高支付限額為2500元。年度最高支付限額當(dāng)年有效，不滾存、不累計(jì)。

　　(四) 門診統(tǒng)籌醫(yī)保支付金額納入年度統(tǒng)籌基金支付限額。

　　三、門診慢性病方面

　　根據(jù)陜西統(tǒng)一的職工醫(yī)保門診慢特病病種保障相關(guān)政策，規(guī)范門診慢特病病種范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。逐步將部分治療周期長、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入共濟(jì)保障，對部分適合在門診開展，比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理，更好減輕參保患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)患者在門診就醫(yī)。

　　參保人員享受住院醫(yī)療待遇時(shí)，不享受普通門診待遇。參保人員門診統(tǒng)籌與門診慢特病、特殊藥品、門診特檢特治待遇有交叉時(shí)，先使用門診慢特病、特殊藥品、門診特檢特治待遇，不得重復(fù)享受。