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　　莆田市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費(fèi)用報(bào)銷指南

　　一、住院報(bào)銷條件

　　一般情況下，醫(yī)保費(fèi)用的報(bào)銷遵循以下幾條規(guī)則，只要在這些規(guī)則的范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用都是可以按比例或限額報(bào)銷的：

　　1.正常享受待遇期內(nèi)(醫(yī)保沒(méi)斷繳);

　　2.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);

　　3.符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn))范圍;

　　4.在起付線以上和封頂線之內(nèi);

　　5.符合住院、普通門診、門診特定病種、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等相應(yīng)待遇政策規(guī)定。而相對(duì)的，在規(guī)則外的費(fèi)用就不可以報(bào)銷。

　　二、報(bào)銷流程

　　(一)報(bào)銷對(duì)象：

　　莆田市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參?；颊?。

　　(二)起始時(shí)間計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷時(shí)限：

　　門診以就診日期，住院以出院日期為起始時(shí)間，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)限統(tǒng)一規(guī)定為2年。

　　(三)報(bào)銷流程：

　　可憑有關(guān)報(bào)銷材料到醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理報(bào)銷，無(wú)需提交報(bào)銷申請(qǐng)報(bào)告。

　　(四)逾期后果：

　　對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊咭蛱厥庠蛟斐沙瑫r(shí)限未報(bào)銷的，由市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療服務(wù)中心受理，并由市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療服務(wù)中心窗口提出初審意見(jiàn)，經(jīng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療服務(wù)中心相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審核簽字確認(rèn)后予以辦理補(bǔ)償。且受理時(shí)間放寬至出院日期起2年內(nèi)，超過(guò)2年未受理的視為自動(dòng)放棄，統(tǒng)籌基金不再予以支付。

　　三、住院費(fèi)用報(bào)銷材料：

　　(1)醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)

　　(2)住院費(fèi)用清單

　　(3)出院小結(jié)或診斷證明

　　(4)費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)表

　　四、住院報(bào)銷比例

　　1.普通住院(基本段，下同)報(bào)銷

　　全市實(shí)行統(tǒng)一的住院報(bào)銷范圍、起付線和報(bào)銷比例，落實(shí)差異化報(bào)銷機(jī)制，拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線和報(bào)銷比例差距，引導(dǎo)參保居民合理就醫(yī)。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

　?、俜€(wěn)步推進(jìn)分級(jí)診療，建立統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期穩(wěn)定的分工協(xié)作機(jī)制，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、差異報(bào)銷的新模式。參?；颊咴谑袃?nèi)就醫(yī)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)的，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例為100%。

　?、谧≡捍参毁M(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)為A類3人間。

　?、奂哟筇厥馊巳罕Ｕ狭Χ取３青l(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不設(shè)起付線，直接按比例報(bào)銷;全市百歲以上老人住院，不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費(fèi)用100%報(bào)銷;患者在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受腫瘤放射治療的，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例提高到55%;將假肢、矯形器具項(xiàng)目納入醫(yī)保范圍，具體按照《關(guān)于假肢矯形器等輔助器具納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》(莆市殘聯(lián)〔2015〕50號(hào))執(zhí)行。

　　2.大病保險(xiǎn)報(bào)銷

　　從2019年8月1日起調(diào)整大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付線和報(bào)銷比例。一個(gè)參保年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員因患病發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通住院報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由原超過(guò)1.5萬(wàn)元部分納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，調(diào)整為個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1.39萬(wàn)元部分納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，不設(shè)封頂線。同時(shí)，為進(jìn)一步促進(jìn)分級(jí)診療，大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例按照醫(yī)院級(jí)別不同，調(diào)整為不同報(bào)銷比例，并加大對(duì)貧困人口支付傾斜力度。具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)如下：