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　　為什么要出臺《四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施辦法》?

　　職工醫(yī)保從1998年建立起，實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金保障住院和門診慢特病的費用支出，個人賬戶保障門診常見病和藥品費用支出，個人賬戶在推動公費勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人民健康意識的提高和就醫(yī)行為的改變、疾病譜的變化以及老齡化社會的來臨，個人賬戶已經(jīng)不能適應(yīng)經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下社會發(fā)展的需要，其局限性逐步凸顯。主要問題是保障功能不足，共濟(jì)性不夠，減負(fù)效果不明顯。

　　2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021] 14號，以下簡稱《指導(dǎo)意見》)，明確增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能、改進(jìn)個人賬戶計入辦法等重點改革措施。要求將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付，增強(qiáng)醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ?，提升基金的使用效率，提高門診醫(yī)療服務(wù)可及性，推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟(jì)保障模式，推動職工醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實施辦法》(以下簡稱《實施辦法》)是貫徹落實《指導(dǎo)意見》的具體辦法。

　　個人賬戶計入辦法有何改變?

　　職工醫(yī)保單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，不再計入個人賬戶。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%﹔退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度按照基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)(以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū))制定實施改革政策當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右確定。參加職工醫(yī)保單建統(tǒng)籌的參保人員不建立個人賬戶。

　　個人賬戶使用范圍有哪些?

　　個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險、重特大疾病保險、長期護(hù)理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會保險個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

　　享受職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障待遇需要什么條件?

　　參加職工醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)的人員，按規(guī)定享受職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障待遇。

　　職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障待遇政策是什么?

　　普通門診費用統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員。參加統(tǒng)賬結(jié)合和單建統(tǒng)籌繳費費率與統(tǒng)賬結(jié)合單位繳費費率一致的人員，按年度設(shè)起付線，一個自然年度內(nèi)，在職職工起付線200元、退休人員150元;支付比例三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店50%、二級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，退休人員在上述相應(yīng)支付比例基礎(chǔ)上提高5%至10%;年度支付限額由各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)基金運行情況確定，退休人員年度支付限額可適當(dāng)增加。

　　單建統(tǒng)籌繳費費率低于統(tǒng)賬結(jié)合單位繳費費率的人員，普通門診費用統(tǒng)籌保障待遇由統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實際自行確定。

　　職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌基金支付范圍是什么?

　　職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌基金支付范圍包括︰參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的門診費用、在符合條件的定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的藥品費用。

　　職工醫(yī)保高血壓、糖尿病患者有何門診保障?

　　參加職工醫(yī)保并采取藥物治療的高血壓、糖尿病(以下簡稱“兩病”)患者納入門診共濟(jì)保障范圍，“兩病”患者符合門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的，納入門診慢特病管理范圍，執(zhí)行門診慢特病政策﹔未達(dá)到門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的，執(zhí)行“兩病”門診用藥保障政策，其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、用藥范圍、保障待遇、管理服務(wù)等與城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障保持一致。門診慢特病政策與“兩病”門診用藥保障政策不得重復(fù)享受。

　　職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障方式是什么?

　　門診共濟(jì)保障方式主要包括普通門診費用統(tǒng)籌保障、“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障等。對政策范圍內(nèi)個人自付的醫(yī)藥費用，可納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(包括職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助或公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等)支付范圍，按各統(tǒng)籌地區(qū)相應(yīng)規(guī)定執(zhí)行。

　　自愿申請?zhí)峁┢胀ㄩT診統(tǒng)籌用藥保障服務(wù)藥店的條件是什么?

　　資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好、布局合理、進(jìn)銷存管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對接、且滿足對所售藥品實現(xiàn)電子追溯、藥品售價不高于在四川省藥械集中采購及醫(yī)藥價格監(jiān)管平臺上同產(chǎn)品掛網(wǎng)價格的定點零售藥店，可以自愿申請?zhí)峁┢胀ㄩT診統(tǒng)籌用藥保障服務(wù)。

　　已申請成為醫(yī)保定點零售藥店但未申請普通門診統(tǒng)籌用藥保障服務(wù)的，不影響其提供使用職工個人賬戶的服務(wù)。

　　門診共濟(jì)保障和個人賬戶相關(guān)政策調(diào)整部門是誰?

　　省醫(yī)療保障局、財政廳可根據(jù)國家部署、醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，對門診共濟(jì)保障和個人賬戶相關(guān)政策適時進(jìn)行調(diào)整。

　　《實施辦法》的執(zhí)行時間是什么?

　　《實施辦法》自2022年2月1日起施行，有效期5年。各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)《實施辦法》，從施行之日起，結(jié)合統(tǒng)籌地區(qū)實際，細(xì)化政策措施，確保2022年10月底前出臺實施細(xì)則，2023年1月開始施行，實施細(xì)則公布后15日內(nèi)向省醫(yī)保局備案。