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　　煙惠保理賠須知

　　理賠流程

　　一、【醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費用理賠流程】

　　1、線上理賠申請通道

　　(1)關(guān)注“太平財險”微信公眾號，依次點擊首頁-意健險理賠，根據(jù)提示輸入身份信息，依據(jù)提示操作后拍照/掃描上傳理賠材料。

　　(2)下載“太平通”應(yīng)用軟件，依次點擊我的-一鍵登陸(跳過手勢密碼)-我的保單進(jìn)行實名認(rèn)證-首頁-理賠報案--太平財險-意健險理賠，根據(jù)提示輸入身份信息，依據(jù)提示操作后拍照/掃描上傳理賠材料。

　　線上理賠注意事項：

　　(1)上傳的理賠資料拍照或圖片務(wù)必清晰、完整;(2)請妥善保管好理賠材料原件，以備后續(xù)保險公司收取核查之用;(3)如為已身故被保險人申請理賠，僅支持線下申請，請家屬到承保保險公司理賠服務(wù)網(wǎng)點辦理。

　　2、線下申請

　　被保險人可攜帶理賠相關(guān)材料至保險公司服務(wù)中心線下網(wǎng)點申請理賠，線下網(wǎng)點詳見附件表一。

　　溫馨提示：為了更加便捷，您可撥打承保保險公司客服電話咨詢就近服務(wù)網(wǎng)點地址。保險公司客服咨詢電話見附表一，更多信息請持續(xù)關(guān)注“煙惠?！惫娞栕钚掳l(fā)布內(nèi)容。

　　3、理賠材料

　?、倮碣r申請書(線下申請需要填寫)

　　②被保險人身份證件

　　(若被保險人是未成年人，需同時提法定供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明、被保險人戶口本單頁)

　?、圩≡翰v、門診病歷、藥品處方(如涉及異地轉(zhuǎn)診，需提供相關(guān)轉(zhuǎn)診備案手續(xù))

　?、茚t(yī)療費用原始憑證、費用清單、基本醫(yī)療保險結(jié)算單、大病(互助)保險結(jié)算單。若存在其它第三方先行賠付的情況，需提供其它第三方結(jié)算分割單原件;

　?、菔芤嫒算y行賬戶

　?、薇ｋU公司認(rèn)為與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它材料

　　二、【特定高額藥品理賠流程】

　　被保險人可選擇自主前往指定藥店購藥，先行支付全部費用后，保留報銷類理賠材料，按下述流程提出理賠申請。我們將對用藥合理性及保險責(zé)任進(jìn)行審核，審核通過后，向被保險人支付理賠款。指定藥店清單詳見表二。

　　1、線上理賠申請通道

　　(1)關(guān)注“太平財險”微信公眾號，依次點擊首頁-意健險理賠，根據(jù)提示輸入身份信息，依據(jù)提示操作后拍照/掃描上傳理賠材料。。

　　(2)下載“太平通”應(yīng)用軟件，依次點擊我的-一鍵登陸(跳過手勢密碼)-我的保單進(jìn)行實名認(rèn)證-首頁-理賠報案--太平財險-意健險理賠，根據(jù)提示輸入身份信息，依據(jù)提示操作后拍照/掃描上傳理賠材料。

　　2、線下申請

　　被保險人在指定藥店購買特定高額藥品后，可攜帶理賠相關(guān)材料至保險公司服務(wù)中心線下網(wǎng)點申請理賠，線下網(wǎng)點詳見表一。

　　3、理賠材料

　?、俦槐ｋU人身份證件

　　(若被保險人是未成年人，需同時提供法定監(jiān)護(hù)人身份證件和關(guān)系證明、被保險人戶口本單頁)

　　②門(急)診病歷/住院病歷/疾病診斷證明

　　(住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結(jié)、影像檢查報告;首次申請需提供初次確診罹患相關(guān)疾病的病史材料)

　?、鄄±碓\斷報告

　　④免疫組化/基因檢測報告

　?、菟幤诽幏?影像件、復(fù)印件)

　?、匏幤钒l(fā)票、費用清單

　　⑦受益人銀行賬戶

　?、啾ｋU公司認(rèn)為與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它材料

　　重要提示：

　　1、若被保險人是未成年人，需同時提供法定監(jiān)護(hù)人身份證件和關(guān)系證明;

　　2、若被保險人身故，需同時提供被保險人醫(yī)學(xué)死亡證明、受益人身份證明及關(guān)系證明;

　　3、若被保險人委托他人申請理賠，需提供被保險人(或監(jiān)護(hù)人)親筆簽署的授權(quán)委托書。授權(quán)委托書須注明授權(quán)范圍或事項并提供委托雙方身份證件。

　　注意事項

　　理賠時效

　　保險公司在收到保險金給付申請及完整理賠資料后將盡快處理;情形復(fù)雜的，在30日內(nèi)(但投保人(如投保人為個人時適用)、被保險人或者受益人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料的期間不計算在內(nèi))作出核定。

　　對性質(zhì)明確、屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的事件，保險公司自作出核定之日起10日內(nèi)履行給付保險金義務(wù)，通過銀行轉(zhuǎn)賬方式將賠款劃入受益人指定銀行帳戶;對不屬于保險責(zé)任的，保險公司自作出核定之日起10日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。

　　指定醫(yī)院

　　在中國境內(nèi)(不包括香港、澳門、臺灣)經(jīng)中華人民共和國衛(wèi)生部門評審確定的二級或以上的社會醫(yī)療保險定點的公立醫(yī)院或投保人與保險人協(xié)商共同指定的醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　指定專科醫(yī)生

　　須滿足以下條件：

　?、?具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》;

　?、诰哂杏行У闹腥A人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊;

　?、劬哂杏行У闹腥A人民共和國主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》;

　?、艽_診或開具處方時，屬于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。

　　指定藥店

　　煙惠保特定高額藥品費用(保險責(zé)任二)約定的藥店，具體參見附表二。

　　特別約定

　　1、關(guān)于被保險人的健康狀況約定:

　　(1)醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用(保障責(zé)任一)：被保險人在產(chǎn)品生效(2021年2月1日)前如患以下重大疾病，并因此導(dǎo)致在保險期間內(nèi)發(fā)生的費用，本產(chǎn)品不予賠付，但其他保障范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，仍可申請理賠。具體重大疾病包含：

　　①腫瘤：惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤);

　?、诟文I疾?。耗I功能不全;肝硬化、肝功能不全，尿毒癥;

　?、坌哪X血管、糖脂代謝疾?。喝毖孕呐K病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三級及以上);腦血管疾病(腦梗死、腦出血);高血壓(III期);糖尿病且伴有并發(fā)癥;

　?、芊尾考膊。郝宰枞苑尾?、慢性呼吸衰竭;

　?、萜渌喊c瘓;系統(tǒng)性紅斑狼瘡;再生障礙性貧血;潰瘍性結(jié)腸炎。

　　(2)特定高額藥品費用(保障責(zé)任二)：被保險人在產(chǎn)品生效(2021年2月1日)前如已患有或存在惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)、多發(fā)性硬化、肺動脈高壓的病前狀態(tài)，并因此導(dǎo)致的在保險期間內(nèi)發(fā)生的特定高額藥品費用，本產(chǎn)品不予賠付;但其他符合《煙惠保特定高額藥品目錄》保障范圍內(nèi)的特定高額藥品費用，仍可申請理賠。

　　2、關(guān)于使用醫(yī)療保險的約定：

　　參保人享受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保待遇，但未使用所屬基本醫(yī)療保險報銷的，本產(chǎn)品不承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任。

　　3、保險期間以就醫(yī)時間(入院日期)為準(zhǔn)：

　　(1)同一次就醫(yī)，在保險責(zé)任起期(2021年2月1日)以前就醫(yī)，在2021年2月1日及以后出院的，事故發(fā)生不在保險責(zé)任期內(nèi)，保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。

　　(2)同一次就醫(yī)，在保險責(zé)任期內(nèi)入院，在保險責(zé)任終期(2022年1月31日)及以后出院的，事故發(fā)生在保險責(zé)任期內(nèi)，保險人按保險責(zé)任進(jìn)行理賠，最長不超過保險期間屆滿之日起第30日。但累計給付金額達(dá)到本附加險合同對應(yīng)的保險金額時，保險人對該被保險人在本附加險合同項下的保險責(zé)任終止。

　　4、關(guān)于轉(zhuǎn)外就醫(yī)的約定：

　　(1)常住(駐)異地人員在備案地二級或以上醫(yī)保定點公立醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用，報銷比例不降低。

　　(2)市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案人員在備案地/轉(zhuǎn)診地二級或以上醫(yī)保定點公立醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用，報銷比例為70%。

　　(3)自行前往市外二級及以上醫(yī)保定點公立醫(yī)院就醫(yī)人員或轉(zhuǎn)診備案、常住(駐)異地備案的被保險人在非備案地/非轉(zhuǎn)診地發(fā)生的住院醫(yī)療費用，報銷比例為50%(經(jīng)審核符合急診搶救標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用除外)。

　　(4)學(xué)生因病回原籍治療，由學(xué)校出具相關(guān)證明，無需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。發(fā)生的符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用，經(jīng)居民醫(yī)保報銷后剩余的保障責(zé)任一內(nèi)的醫(yī)療費用，報銷比例不降低。

　　(5)在非中國大陸境內(nèi)的二級及以上醫(yī)保定點公立醫(yī)院所產(chǎn)生的醫(yī)療費用不予報銷。

　　責(zé)任免除

　　下列情形，造成被保險人醫(yī)療費用支出的，本產(chǎn)品不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。

　　1. 醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用(保障責(zé)任一)責(zé)任免除的下列任一情形：

　　(1)《中華人民共和國保險法》規(guī)定不予支付的事項;(2)煙臺市社會基本醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的住院醫(yī)療費用不予支付的項目和費用; (3)生育發(fā)生的醫(yī)療費用;(4)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;在境外(含港澳臺地區(qū))就醫(yī)的。 (5)本合同特別約定的醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費用涉及被保險人健康狀況所約定的既往疾病相關(guān)治療和康復(fù)。

　　2.特定高額藥品費用(保障責(zé)任二)責(zé)任免除的下列任一情形：

　　(1)藥品處方的開具與本產(chǎn)品《煙惠保特定高額藥品目錄》的支付范圍不符。

　　(2)未在本產(chǎn)品的指定醫(yī)院或指定藥店購買的藥品。

　　(3)每次藥品處方超過壹個月的部分的藥品費用。

　　(4)藥品處方的開具與國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的該藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥用法用量不符或相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明被保險人所患疾病符合使用特定藥物的指征。

　　(5)被保險人的疾病狀況，經(jīng)審核，確定對藥品已經(jīng)耐藥，而產(chǎn)生的費用(耐藥：指以下兩種情況之一 ：①實體腫瘤病灶按照RECIST(實體瘤 治療療效評價標(biāo)準(zhǔn))出現(xiàn)疾病進(jìn)展，即定義為耐藥。②非實體腫瘤(包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫 瘤)在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)的指南規(guī)范，對患者骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞、特定基因檢測等結(jié)果進(jìn)行綜合評價，得出疾病進(jìn)展的結(jié)論，即定義為耐藥。)

　　(6)被保險人符合慈善援助用藥申請，但因被保險人未提交相關(guān)申請或者提交的申請材料不全，導(dǎo)致援助項目申請未通過而發(fā)生的藥品費用;被保險人通過援助審核，但因被保險人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為被保險人自愿放棄本合同項下適用的保險權(quán)益。

　　(7)本合同特別約定的特定高額藥品費用涉及被保險人健康狀況所約定的 既往疾病相關(guān)治療和康復(fù)。

　　附表

　　表一：保險公司服務(wù)中心線下網(wǎng)點

　　理賠資料及賠款明細(xì)咨詢專線：0535-6756910(工作日8:30-12:00 13:30-17:30)

　　投保操作及保險責(zé)任咨詢專線：4000013666(投保期9:00-21:00)

　　表二：特定高額藥品費用(保險責(zé)任二)約定的藥店列表

　　為方便患者院外購藥，特指定以下列示藥店，在指定藥店購買《煙惠保特定高額藥品目錄》的藥品費用在符合本產(chǎn)品報銷范圍內(nèi)的費用可以報銷。

　　說明：為更好的向被保險人提供保障，本產(chǎn)品保留對藥店的調(diào)整權(quán)力，最新藥店名單及各藥店直付、配送等功能開通情況，還請關(guān)注“煙惠?！蔽⑿殴娞栆宰钚掳l(fā)布為準(zhǔn)。