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　　煙臺市民健康保政策介紹

　　項目背景

　　1、什么是“煙臺市民健康保”?

　　“煙臺市民健康?！笔菬熍_市唯一政府指導普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險，它有效銜接了煙臺市基本醫(yī)療保險，覆蓋煙臺市基本醫(yī)保參保人群，具有政府指導可信賴、范圍內外全覆蓋、無需體檢零門檻、個賬支持全家買、特定藥品有保障、一站結算賠付快等突出特點。參保時不限年齡、職業(yè)、健康狀況，有既往癥人群也可以參?？梢再r付;

　　“煙臺市民健康保”不設等待期，保險生效當日即可申請理賠，有效保障參保人醫(yī)療期間發(fā)生的醫(yī)保目錄內外的醫(yī)療費用;支持醫(yī)保個賬支付保費，一站式理賠便捷結算，真正實現普惠利民、讓更多的煙臺人民能以更低的成本獲得更高價值的醫(yī)療保障，提升醫(yī)療健康保障水平。旨在滿足煙臺人民多樣化的醫(yī)療保障需求，進一步提高廣大煙臺醫(yī)保參保人員應對高額醫(yī)療費用負擔的能力，是煙臺多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。

　　2、“煙臺市民健康保”的推出背景

　　為貫徹落實 《關于完善我市多層次醫(yī)療保障體系開展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的意見》文件精神，助力煙臺市完善多層次醫(yī)保保障體系建設，切實降低煙臺人民醫(yī)療費用負擔，減少因病致貧、返貧風險。在煙臺市醫(yī)療保障局和煙臺市財政局的聯合的指導下，多家全國知名保險公司推出了覆蓋全民、權責清晰、保障適度、保費低廉的城市定制型商業(yè)補充醫(yī)療保險：“煙臺市民健康?！?，滿足百姓醫(yī)療保障的差異化需求，緩解因病返貧、因病致貧現象的發(fā)生。

　　“煙臺市民健康?！?作為城市定制型商業(yè)補充醫(yī)療保險，很好地填補了在基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康險的過渡地帶的空缺。通過緊密銜接煙臺市基本醫(yī)保政策，以僅139元/人/年的親民價格，對醫(yī)療目錄內外高額醫(yī)療費用最高累計330萬元的保障，煙臺市基本醫(yī)保參保人員人人可參保，普惠特征顯著。

　　3、“煙臺市民健康?！绷咙c介紹

　　“煙臺市民健康?！?的集中參保期定于2021年10月。所有保單統(tǒng)一在2022年01月01日生效，保障期一年。

　　實施方案

　　為建立多層次的醫(yī)療保障體系，進一步提高醫(yī)療保障水平,現就我市普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險(以下稱：“煙臺市民健康?！?制定如下實施方案。

　　1、基本原則

　　(一)政府引導，市場運作

　　發(fā)揮政府在制度建設、宣傳發(fā)動、監(jiān)督管理等方面的引導推動作用,促進“煙臺市民健康保”廣泛覆蓋，依法依規(guī)按市場化運作“煙臺市民健康保”業(yè)務。

　　(二)低門檻，廣覆蓋

　　“煙臺市民健康?！泵嫦蚵毠ず途用窕踞t(yī)療保險的全體參保人員，參保免查體，不設年齡、健康狀況、既往病史、職業(yè)類型等限制條件。

　　(三)社商銜接，互為補充

　　強化“煙臺市民健康?！迸c基本醫(yī)療保險有效銜接，重點保障醫(yī)保范圍內住院自付費用、醫(yī)保范圍外住院藥品及耗材費用，以及針對特殊疾病治療必需的特定高額藥品、特殊療效藥品。

　　(四)政策支持，鼓勵參保

　　打通職工醫(yī)保個人賬戶購買“煙臺市民健康?！蓖ǖ?，參保人員可使用職工醫(yī)保個人賬戶余額為本人及其在我市參加基本醫(yī)療保險的配偶、父母、子女購買“煙臺市民健康保”。

　　(五)銜接醫(yī)保，一站結算

　　通過與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接,實現醫(yī)保、“煙臺市民健康?！钡摹耙徽臼健苯Y算,讓“數據多跑路，患者少跑腿”，提升參保人員理賠服務便利性。

　　2、產品概要

　　(一)產品性質

　　“煙臺市民健康?！笔桥c基本醫(yī)療保險相銜接的一款煙臺參保人員專屬普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險產品。

　　(二)投保范圍

　　被保險人須為煙臺市職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險參保人(含離休人員、一至六級傷殘軍人)，在投保交費期內，按照自愿原則購買“煙臺市民健康?！薄?/p>

　　(三)年度保費

　　139元/人/年(壹佰叁拾玖元整)

　　(四)交費期間

　　2021年10月19日0時至2021年12月31日24時止。

　　(五)保險期間

　　“煙臺市民健康?！北ｋU期間為1年，首年保險期間自2022年1月1日0時起至2022年12月31日24時止。

　　(六)投保份數

　　每位被保險人僅限投保1份。

　　(七)退保

　　2021年12月31日24時保單生效前可全額撤保，2022年1月1日0時保單生效后不接受退保。

　　(八)交費渠道及方式

　　1.投保人可以通過公眾號、支付寶、騰訊微保等渠道進行交費;

　　2.用人單位可統(tǒng)一為員工交費;

　　3.投保人可以通過“煙臺市民健康?！背修k保險公司(詳見附件1)銷售人員進行投保。

　　投保人根據投保指引，使用銀行卡、微信、支付寶為本人或符合投保條件的其他人投保交費，使用職工醫(yī)保個人賬戶的，可以為本人及配偶、父母、子女辦理投保交費。

　　3、保險責任

　　(一)責任一：醫(yī)保范圍內住院自付費用保險金

　　保險期間內，被保險人按規(guī)定在煙臺市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構接受住院治療發(fā)生的個人負擔的、符合基本醫(yī)療保險和大病保險支付范圍內的醫(yī)療費用(不含個人首先自付部分)，經煙臺市基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、扶貧特惠保、再救助等報銷后的剩余部分，扣除年度累計2萬元起付線后，健康人群按照70%比例給付，特定既往癥人群按照40%比例給付，保險年度累計最高給付限額為150萬元。

　　(二)責任二：醫(yī)保范圍外住院藥品及耗材費用保險金

　　保險期間內，被保險人按規(guī)定在煙臺市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構接受住院治療所發(fā)生的，乙類藥品個人首先自付部分費用、列入正面清單藥品(詳見附件2)的自付費用、列入正面清單耗材(詳見附件3)的自付費用，扣除年度累計2萬元起付線后，健康人群按照60%比例給付，特定既往癥人群按照40%比例給付，單一藥品及耗材限額見藥品及耗材清單，保險年度累計最高給付限額為100萬元。

　　(三)責任三：特定高額藥品費用保險金

　　保險期間內，被保險人經煙臺市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構特藥責任醫(yī)師診斷，符合使用《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》(詳見附件4)中藥品的，按照“理賠結算”流程在“煙臺市民健康?！敝付ㄆ脚_申請?zhí)囟ǜ哳~藥品。

　　在《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》保障范圍內的特定高額藥品費用，扣除年度累計2萬元起付線后，按照70%比例給付，對于投保開放日前經醫(yī)保部門認定備案為全身各系統(tǒng)惡性腫瘤、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡3種門診慢性病病種的，按照40%比例給付，保險年度累計最高給付限額50萬元?！稛熍_市民健康保特定高額藥品目錄》中藥品涉及慈善援助的，應當按照慈善機構援助方案執(zhí)行，由慈善機構援助的藥品費用不納入本產品理賠范圍。被保險人可撥打客服熱線400-820-7089聯系理賠服務專員，協助進行慈善援助用藥申請。

　　(四)責任四：特殊療效藥品費用保險金

　　取得山東省戶籍滿5年或取得山東省戶籍、年齡不滿5周歲，其父母一方取得山東省戶籍滿5年的限定疾病參保人，經煙臺市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構特藥責任醫(yī)師診斷，符合使用《煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄》(詳見附件5)中藥品的，按照“理賠結算”流程在“煙臺市民健康?！敝付ㄆ脚_申請?zhí)厥獐熜幤贰?/p>

　　在《煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄》范圍內的特殊療效藥品費用，扣除年度累計1萬元起付線后，按照70%比例給付，保險年度累計最高給付限額30萬元。《煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄》中藥品涉及慈善援助的，應當按照慈善機構援助方案執(zhí)行，由慈善機構援助的藥品費用不納入本產品理賠范圍。被保險人可撥打客服熱線400-820-7089聯系理賠服務專員，協助進行慈善援助用藥申請。

　　(五)責任五：增值服務

　　為被保險人提供線上問診、重大疾病(以下簡稱“重疾”)預約掛號、重疾異地陪診、專業(yè)術后管理等7項健康服務，服務過程中的掛號費、治療費、藥品費等費用由被保險人自行承擔。

　　1.診前-預約掛號服務(1項)

　　被保險人患重疾需要安排專家或住院時，為被保險人提供智能分診并推薦全國三甲醫(yī)院副主任及以上專家，快速進行醫(yī)院門診安排。

　　2.診中-線上問診、陪診服務(3項)

　　被保險人需要日常疾病預防咨詢及異地就醫(yī)專業(yè)陪診時，為被保險人提供一對一電話或圖文問診及異地就醫(yī)陪診服務。

　　3.診后-術后管理服務(1項)

　　為術后被保險人提供專業(yè)輔診，提供飲食運動等個性化方案制定與指導，提供用藥方案、心理指導等個性化方案。

　　4.高端增值服務(2項)

　　為被保險人提供國內最新癌癥基因檢測產品優(yōu)惠，香港HPV疫苗預約等服務。

　　4、特別約定

　　(一)等待期

　　2021年首年購買“煙臺市民健康保”及以后連續(xù)續(xù)保的，不設保險等待期;中斷參保及以后各年新增投保的，自合同生效日起60日(含第60日)為等待期。等待期是指在保險合同生效的指定時期內，即使發(fā)生的醫(yī)療費用，被保險人也不能獲得保險賠償，這段時期稱為等待期。

　　(二)異地就醫(yī)

　　異地就醫(yī)執(zhí)行煙臺市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理規(guī)定。被保險人異地就醫(yī)發(fā)生的符合本保險規(guī)定的醫(yī)療費用(不包括煙臺市基本醫(yī)療保險規(guī)定的異地就醫(yī)需個人首先負擔部分費用)，納入“煙臺市民健康?！苯o付范圍。異地即時聯網結算的可通過一站式理賠，未即時聯網結算的，可到代錄定點醫(yī)療機構提交紙質材料，經醫(yī)保結算時直接實現一站式理賠。

　　被保險人異地就醫(yī)如有使用符合本保險規(guī)定的《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》及《煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄》中的藥品而發(fā)生的醫(yī)療費用，經用藥合理性審核通過后，納入“煙臺市民健康?！苯o付范圍。

　　(三)補償原則

　　本產品為醫(yī)療費用補償型，總體給付原則是各方(包括但不限于所屬基本醫(yī)療保險，工作單位、侵權人或侵權責任承擔方及商業(yè)保險機構等)給付總金額累計不超過被保險人實際支出的醫(yī)療費用。

　　(四)給付要求

　　被保險人在保險責任生效日(2022年1月1日)以后入院產生的醫(yī)療費用納入保險責任給付范圍;

　　被保險人在保險責任期間入院，但在保險責任終止日期(2022年12月31日)治療仍未結束且次年未及時續(xù)保的，可享受合同期滿30日內的住院治療，保險人承擔給付保險金的責任。

　　(五)特定既往癥

　　投保開放日前符合下列條件之一的，屬于“煙臺市民健康?！碧囟韧Y人群：

　　1.投保開放日前經醫(yī)保部門認定備案為以下10種門診慢性病病種：

　　全身各系統(tǒng)惡性腫瘤、白血病、肝硬化失代償期、糖尿病合并并發(fā)癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級以上)、腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥、精神障礙(精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙、躁狂發(fā)作、雙相障礙、抑郁發(fā)作、強迫癥)

　　2.投保開放日前兩個年度內(兩個年度指2019年10月19日0時至2020年10月18日24時，2020年10月19日0時至2021年10月18日24時)，單年度個人住院醫(yī)療總費用超過6萬元(含)的。

　　(六)關于使用基本醫(yī)療保險的約定

　　1.未使用基本醫(yī)療保險報銷的，本產品不承擔保險責任。

　　2.若因政策調整，特定高額藥品、特殊療效藥品清單中的藥品被納入基本醫(yī)療保險支付范圍的，本產品責任三、責任四對經基本醫(yī)療保險報銷后的費用繼續(xù)承擔給付責任。

　　3.保險期間內，被保險人由于工作等原因，基本醫(yī)療保險關系轉至其它城市的，被保險人在保險期間內發(fā)生的在本產品約定范圍內的合理醫(yī)療費用，經當地基本醫(yī)療保險報銷后，可向本產品申請理賠。

　　(七)責任免除

　　下列情形，造成被保險人醫(yī)療費用支出的，本產品不承擔給付保險金的責任。

　　1.應當由第三人負擔的;

　　2.應當從工傷保險、長期護理保險、門診統(tǒng)籌等給付的以及因生育住院產生的醫(yī)療費用;

　　3.應當由公共衛(wèi)生負擔的;

　　4.保險合同中載明的起付線以下金額;

　　5.被保險人不按本市基本醫(yī)療保險有關規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用;

　　6.被保險人在醫(yī)療費用發(fā)生期間，不享受煙臺市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇的;

　　7.當次手術或住院基本醫(yī)療保險整體不予給付的情形，如各種美容、整形、非功能性矯形、減肥，治療雀斑、脫痣、護膚、鑲牙、潔牙、種牙、配鏡、裝配義眼、假肢、助聽器等發(fā)生的費用;

　　8.非疾病治療項目類，如各種健康體檢、婚前檢查、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等費用;

　　9.各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目(如：男性不育、女性不孕檢查、治療費，鑒定性病檢查、治療費，違反計劃生育的一切醫(yī)療費用)，各種教學性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用;

　　10.法律、法規(guī)、政策、文件規(guī)定不予給付的事項。

　　下列情形，被保險人申請?zhí)囟ǜ哳~藥品或特殊療效藥品費用理賠，本產品不承擔給付保險金的責任：

　　1.被保險人的疾病診斷及藥品處方的開具與本產品《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》及《煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄》的適應癥不符;

　　2.每次藥品處方超過壹個月劑量部分的藥品;

　　3.被保險人的疾病診斷及藥品處方的開具與國家藥品監(jiān)督管理局批準的該藥品說明書或本產品《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》及《煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄》中所列明的限定理賠范圍約定用法用量不符;

　　4.被保險人的疾病狀況，經審核確定對藥品已經耐藥(耐藥是指腫瘤病灶按照RECIST(實體瘤治療療效評價標準)評價標準有進展)而產生的費用;

　　5.被保險人符合慈善援助用藥申請，但因被保險人個人原因未提交相關申請或者提交的申請材料不全，導致援助項目申請未通過而發(fā)生的藥品費用;被保險人通過援助審核，但因被保險人原因未領取援助藥品，視為被保險人自愿放棄本合同項下適用的保險權益。

　　5、理賠結算

　　(一)本地醫(yī)療機構“一站式”結算

　　“煙臺市民健康?！苯Y算平臺與煙臺醫(yī)保結算系統(tǒng)實現直聯，2022年1月1日0時起至2022年12月31日24時止，在煙臺市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合理賠條件的醫(yī)療費用，在醫(yī)院端可以與基本醫(yī)療保險、大病保險等同步一站式結算。

　　(二)異地醫(yī)療理賠申請

　　1.被保險人異地就醫(yī)在實現與煙臺醫(yī)保結算系統(tǒng)直連的情況下，在異地醫(yī)院端直接可以實現與基本醫(yī)療保險、大病保險等同步一站式結算。

　　2.被保險人異地就診醫(yī)院無法實現異地聯網結算的，可到指定代錄定點醫(yī)療機構提交紙質材料，經醫(yī)保結算時直接實現一站式理賠。

　　(三)特定高額藥品理賠

　　特定高額藥品理賠分為煙臺本地就醫(yī)與異地就醫(yī)兩種情形，被保險人申請?zhí)囟ǜ哳~藥品理賠可根據實際購藥情況選擇直付購藥與事后理賠兩種方式。

　　直付購藥：是指被保險人有購藥需求但暫未購買時，可先在“煙臺市民健康保”微信公眾號上提交直付購藥理賠申請，經用藥合理性審核通過后，被保險人從特定高額藥品指定藥房購藥，購藥時被保險人僅需支付個人承擔部分的費用，即可完成購藥及理賠。

　　事后理賠：是指被保險人已提前在特定高額藥品指定藥房或就診醫(yī)院購藥后，可在“煙臺市民健康?！蔽⑿殴娞柹咸峤皇潞罄碣r申請，經用藥合理性審核通過后，理賠款將匯入至被保險人提供的銀行賬戶內。

　　(四)特殊療效藥品理賠

　　參照責任三特定高額藥品理賠流程。被保險人持藥品處方、病歷等理賠材料可在“煙臺市民健康?！敝付ㄆ脚_進行特殊療效藥品保障的申請。如需協調異地用藥時，由特殊療效藥品供應商提供服務，保證特殊療效藥品使用，如有問題可撥打客服熱線咨詢：400-820-7089。

　　6、釋義

　　【被保險人】指本產品中享受保險合同保障,享有保險金請求權的人。

　　【起付線】指保險人和被保險人事先約定，損失額在規(guī)定數額之內，被保險人自行承擔損失，保險人不負責賠償的部分。各項保障責任起付線單獨計算，不進行累計。

　　【定點醫(yī)療機構】被保險人本地就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構指煙臺市醫(yī)療保障局確定的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構;被保險人異地就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構指符合煙臺市異地就醫(yī)政策的異地定點醫(yī)療機構。

　　【指定藥店】指可以為“煙臺市民健康保”責任三、責任四提供藥品直付和送藥上門等服務的藥店。

　　【住院】指被保險人入住醫(yī)院之正式病房接受全日 24 小時監(jiān)護治療的過程，并正式辦理入出院手續(xù)，不包括入住門診觀察室、其它非正式病房或掛床住院。

　　掛床住院指辦理正式住院手續(xù)的被保險人，在住院期間每日非 24 小時在床、在院。具體表現包括在住院期間連續(xù)若干日無任何治療，只收護理費、診療費、床位費等情況。

　　【基本醫(yī)療保險】指包括職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險等政府舉辦的基本醫(yī)療保障項目。

　　【周歲】以法定身份證明文件中記載的出生日期計算。

　　【慈善援助】指由慈善機構設定的針對特定藥品的慈善項目或捐助計劃等。

　　【特藥責任醫(yī)師】指煙臺市醫(yī)療保障部門公布的具有該類疾病診療資質的三定責任醫(yī)師。

　　異地就醫(yī)的特藥責任醫(yī)師須滿足以下條件：

　　(1)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》;

　　(2)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關部門登記注冊;

　　(3)具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》;

　　(4)確診或開具處方時，屬于與處方適應癥治療相關的臨床科室。

　　【重大疾病】以中國保險行業(yè)協會與中國醫(yī)師協會發(fā)布的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范(2020年修訂版)》規(guī)定的28種重大疾病為準：

　　(1)惡性腫瘤——重度;(2)較重急性心肌梗死;(3)嚴重腦中風后遺癥;(4)重大器官移植術或造血干細胞移植術;(5)冠狀動脈搭橋術(或稱冠狀動脈旁路移植術);(6)嚴重慢性腎衰竭;(7)多個肢體缺失;(8)急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎;(9)嚴重非惡性顱內腫瘤;(10)嚴重慢性肝衰竭;(11)嚴重腦炎后遺癥或嚴重腦膜炎后遺癥;(12)深度昏迷;(13)雙耳失聰;(14)雙目失明;(15)癱瘓;(16)心臟瓣膜手術;(17)嚴重阿爾茨海默病;(18)嚴重腦損傷;(19)嚴重原發(fā)性帕金森病;(20)嚴重Ⅲ度燒傷;(21)嚴重特發(fā)性肺動脈高壓;(22)嚴重運動神經元病(23)語言能力喪失;(24)重型再生障礙性貧血;(25)主動脈手術;(26)嚴重慢性呼吸衰竭;(27)嚴重克羅恩病;(28)嚴重潰瘍性結腸炎。

　　【中斷參保】專指首年參?！盁熍_市民健康?！焙笪催B續(xù)參保。

　　【金額】本方案中所列金額均為人民幣。

　　附件1：共保體名單

　　附件2：正面藥品清單

　　附件3：正面耗材清單

　　附件4：煙臺市民健康保特定高額藥品目錄

　　附件5：煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄

　　附件6：煙臺市民健康保特定高額藥品及特殊療效藥品指定藥房清單

　　附件信息獲取入口：點擊查看

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