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　　煙臺醫(yī)保職工門診保障政策

　　1. 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢病病種概念

　　門診慢病是指經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)備案，需要長期門診治療，其費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付的部分疾病，主要分為門診甲類和乙類慢性病，其中甲類16種，乙類57種。

　　2. 職工基本醫(yī)療保險門診慢病準(zhǔn)入流程及注意事項

　　(一)申辦材料

　　1.《煙臺市基本醫(yī)療保險門診慢病申請表》。

　　2.根據(jù)申請病種提供由具備申報審核資質(zhì)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的本人6個月內(nèi)的有效住院病歷復(fù)印件或門診病歷原件及復(fù)印件、各類診斷依據(jù)。

　　(二)辦理流程

　　提交門診慢病申辦材料，由受理的協(xié)議定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按以下流程辦理：

　　1.協(xié)議定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理流程：醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室工作人員審核申請人的申報信息，符合政策規(guī)定的進(jìn)行確認(rèn)備案。

　　2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理流程：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核參保人員提供的申辦材料，符合政策規(guī)定的進(jìn)行確認(rèn)備案。

　　3.有下列情形之一的，需經(jīng)醫(yī)學(xué)專家現(xiàn)場審核:

　　(1)提供的病歷材料其客觀性及真實性存在疑點的;

　　(2)病歷材料不完整或疾病診斷不準(zhǔn)確的;

　　(3)患者經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)治療后病情與門診慢病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)可能存在不一致的;

　　(4)需經(jīng)醫(yī)學(xué)專家現(xiàn)場審核的其它情況。

　　4.參保人員將申請材料報送到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，報送時應(yīng)提前選定門診就醫(yī)購藥的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在《煙臺市基本醫(yī)療保險門診慢病申請表》上簽字確認(rèn)，且一年之內(nèi)不得變更。

　　(三)辦理時限

　　1.甲類慢性病(16種)。隨時申報、即時辦結(jié)病種10種：已行規(guī)律性透析或腎(肝)移植、白血病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、全身各系統(tǒng)惡性腫瘤、顱內(nèi)腫瘤(良性)、椎管內(nèi)腫瘤(良性)、重度燒傷、股骨頭壞死(行減壓植骨手術(shù)后，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前)、精神障礙隨時申報，即時辦結(jié);其他病種隨時申報，每季度審核辦理一次。

　　2.乙類慢性病(57種)。隨時申報、即時辦結(jié)病種33種：糖尿病、消化性潰瘍、慢性腎炎及腎病綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥(Graves病)、原發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性血小板增多癥、血友病、運動神經(jīng)元病、重癥肌無力、格林-巴利綜合征、系統(tǒng)性硬化病、銀屑病、慢性病毒性肝炎(乙、丙型)、結(jié)核病、苯丙酮尿癥(四氫生物蝶呤缺乏型BH4)、經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后、心臟移植術(shù)后、心臟瓣膜置換術(shù)后、冠狀動脈旁路移植術(shù)后、顱內(nèi)頸內(nèi)及椎動脈支架植入術(shù)后、鎖骨下動脈支架植入術(shù)后、骨髓移植術(shù)后、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒄嫘约t細(xì)胞增多癥、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、脊髓空洞癥、白癜風(fēng)、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙隨時申報，即時辦結(jié);其它病種隨時申報，每季度審核辦理一次。

　　病種申報日期的次日開始享受待遇。

　　3.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢病待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　門診慢病分為甲類慢性病和乙類慢性病。

　　甲類慢性病患者發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按85%支付。慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)患者的門診血液透析費用、腹膜透析費用及器官移植后服用環(huán)孢素A的費用在上述基礎(chǔ)上再提高10%。

　　乙類慢性病門診實行起付線和限額管理。乙類慢性病年度起付線標(biāo)準(zhǔn)：300元(癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙不設(shè)起付線)。乙類慢性病患者發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，在起付線標(biāo)準(zhǔn)以上部分按80%支付，一個醫(yī)療年度內(nèi)不能超過慢性病最高支付限額。

　　參保人員可同時認(rèn)定兩種乙類慢性病，并按最先認(rèn)定的雙病種管理，每個病種單獨計算起付線。

　　4.參保人員如何選擇門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及簽約注意事項

　　參保人員申請門診慢病時，首先應(yīng)按《煙臺市基本醫(yī)療保險門診慢病備案表》要求，選擇門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并由受理申請的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記。參保人員門診慢性病認(rèn)定后，應(yīng)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定《門診慢病病種就醫(yī)管理協(xié)議書》(以下簡稱《協(xié)議書》)。

　　首次登記后未滿一年的，原則上不得變更協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。滿一年后需變更的，當(dāng)月與原定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳結(jié)算后，可于月底前由參保人員或家屬攜《門診慢性病病歷》和身份證(及代辦人的身份證)，到具備收治資格的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新簽訂《協(xié)議書》，辦理變更手續(xù)，次月生效。

　　5.門診慢病患者就醫(yī)結(jié)算流程

　　(1)門診慢病患者就診時必須攜帶《門診慢性病病歷》及本人有效證件(醫(yī)保電子憑證、身份證或社?？?，到選定的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。就醫(yī)時的門診費用僅承擔(dān)個人自付部分，其余部分由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

　　(2)門診慢病患者選定了協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，要遵守雙方簽訂的醫(yī)療協(xié)議，日常門診就醫(yī)要在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為防止重復(fù)檢查、用藥，確需到二級以上醫(yī)院就醫(yī)時，應(yīng)事先經(jīng)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案?；颊咭蚱渌蛐璧蕉壱陨厢t(yī)院就診時，需持《門診慢性病病歷》，由醫(yī)院提供完整的處方、病歷記錄及檢查治療報告單。發(fā)生的門診費用，先由個人墊付，門診統(tǒng)籌病患者墊付的門診費用，按規(guī)定日期到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)代傳報銷。

　　(3)門診慢病采用起付線和限額管理，一個醫(yī)療年度內(nèi)不能超過支付限額。醫(yī)療年度是指自然年度(1-12月)，門診慢性病患者第一個醫(yī)療年度，是從批復(fù)的執(zhí)行時間到當(dāng)年12月31日。

　　(4)門診慢病患者每次就診應(yīng)由醫(yī)師如實記錄診療過程，診療記錄應(yīng)與患者所審批的病種相符，不相符的診療費用不予報銷。門診票據(jù)、處方、相關(guān)檢查和化驗報告單(有涂改不予報銷)。

　　(5)門診慢病專用病歷本由患者本人保管，不得轉(zhuǎn)借或涂改;為防止門診慢病專用病歷本被盜用，請勿將其交由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管;遺失或用完，需持有效證件及照片向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請補、換發(fā)。

　　(6)兼有甲類慢性病和乙類慢性病的患者，就診時要將甲類慢性病和乙類慢性病費用分開，要求協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別開具票據(jù)。門診慢病患者就診結(jié)束后，務(wù)必要求協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時上傳費用，患者(或親屬)要在門診票據(jù)和結(jié)算單上簽字。

　　6.門診特藥范圍及補償標(biāo)準(zhǔn)

　　針對未列入我省基本醫(yī)療保險藥品目錄的部分抗腫瘤分子靶向類藥品或治療其他疾病的特效藥品納入職工大病保險保障范圍。目前，職工大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分(含2萬元)，給予60%的補償，一個醫(yī)療年度內(nèi)，職工大病保險資金每人最高給予20萬元的補償。