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　　【基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用理賠流程】

　　1、重要提示

　　①自2021年1月1日起受理理賠，2021年1月1日后產(chǎn)生的符合本產(chǎn)品保險責(zé)任的費用可一并申請。

　?、诶碣r申請須在福建省各地市(廈門除外)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險和大病保險核報完成后進(jìn)行。

　?、廴敉侗ｍ氈奥暶髦忻鞔_了重大疾病或既往癥除外的，涉及重大疾病或既往癥就診申請理賠的，請?zhí)峁┰摷膊∈状未_診病歷；

　　被保險人可選擇線上或線下兩種理賠申請方式，具體流程如下：

　　2、線上申請：平安好福利APP

　?、偈謾C應(yīng)用市場/平安好福利官網(wǎng)下載、安裝好福利APP，使用被保險人身份證號碼、手機號注冊賬號。

　?、谧缘卿浐酶＠鸄PP后，依次點擊首頁—理賠—自助理賠/代辦理賠，根據(jù)提示填寫理賠信息及拍照上傳理賠申請材料。

　　③理賠案件審核過程中可通過—理賠—理賠記錄—查看案件審核進(jìn)度，提示問題件則按提示補充所需資料。

　?、芾碣r案件初審?fù)瓿?，好福利APP提示“待提交資料”，需將案件內(nèi)對應(yīng)理賠申請紙質(zhì)資料按好福利APP提示寄送地址進(jìn)行提交(支持郵寄)，紙質(zhì)資料復(fù)核完成后進(jìn)行轉(zhuǎn)賬。

　?、堇碣r案件結(jié)案后可通過—理賠—理賠記錄—理賠結(jié)果—查看案件理賠通知書；若提示“轉(zhuǎn)賬失敗”可進(jìn)入頁面自助修改轉(zhuǎn)賬信息，重新轉(zhuǎn)賬。

　　3、線下申請

　　①理賠報案電話：無需報案

　?、诒槐ｋU人或代申請人可攜帶理賠相關(guān)材料至平安養(yǎng)老險服務(wù)網(wǎng)點申請理賠(分支機構(gòu)服務(wù)柜面地址：http://yl.pingan.com/px/informationDisclosure/gfgsxx.shtml)，具體資料要求詳見【申請材料】

　　4、申請材料

　　由受益人填寫保險金給付申請書，并提供下列證明和資料

　?、倮碣r申請書(線下申請需要填寫，由平安養(yǎng)老險提供)

　　②被保險人的有效身份證件；(若被保險人是未成年人或無民事行為能力人時，監(jiān)護(hù)人代為申請，需提供監(jiān)護(hù)人身份復(fù)印件及監(jiān)護(hù)關(guān)系證明)

　　③門(急)診病歷/住院病歷/疾病診斷證明(住院病歷含病案首頁、入院記錄、岀院小結(jié)、影像檢查報告，藥品明細(xì)和處方)，醫(yī)療處方單(針對發(fā)票或病歷上無詳細(xì)藥品名稱及單價需提供)，首次申請需提供初次確診罹患相關(guān)疾病的病史材料。

　　④在指定醫(yī)院刷醫(yī)?？ň歪t(yī)后，由該醫(yī)院出具的醫(yī)療費用原始憑證；(若未刷醫(yī)保卡就醫(yī)的，需在參保地醫(yī)療保險管理部門進(jìn)行零星結(jié)算后提供結(jié)算單原件及醫(yī)療票據(jù)復(fù)印件。)

　?、荼槐ｋU人/受益人銀行卡復(fù)印件

　?、薇ｋU公司認(rèn)為與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和材料。

　　5、理賠時效

　?、俦ｋU公司在收到申請人保險金給付申請及相關(guān)理賠資料后，將在10日內(nèi)做出核定；情形復(fù)雜的，在30日內(nèi)(但投保人、被保險人或者受益人補充提供有關(guān)證明和資料的期間不計算在內(nèi))作出核定。

　?、趯π再|(zhì)明確、屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的事件，10日內(nèi)履行給付保險金義務(wù)，通過銀行轉(zhuǎn)賬方式將賠款劃入受益人指定銀行帳戶；

　?、蹖π再|(zhì)明確、對不屬于保險責(zé)任的，保險公司自作出核定之日起3日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。

　　【基本醫(yī)保目錄范圍外惡性腫瘤及罕見病特殊藥品費用補償理賠流程】

　　1、重要提示

　?、僮?021年1月1日起受理目錄外特定高額藥品使用資格申請和理賠，2021年1月1日后產(chǎn)生的符合本產(chǎn)品保險責(zé)任的費用可與特藥資格申請一并提交。

　?、谌敉侗ｍ氈奥暶髦忻鞔_了重大疾病或既往癥除外的，涉及重大疾病或既往癥就診申請理賠的，請?zhí)峁┰摷膊∈状未_診病歷；

　　被保險人需通過線下方式進(jìn)行理賠申請，具體流程如下：

　　2、線下申請：特定高額藥品資格申請與特定高額藥品理賠申請合并受理

　　被保險人從基本醫(yī)療保險認(rèn)可的二級甲等及以上定點公立醫(yī)院具有開具特定高額藥品處方資格的醫(yī)生處開具特定高額藥品處方后，可選擇自主前往指定藥店購藥，先行支付全部費用后，保留報銷類理賠材料，按下述流程提出理賠申請。我們將對用藥合理性及保險責(zé)任進(jìn)行審核，審核通過后，向被保險人支付理賠款。

　?、俦槐ｋU人或受托人可攜帶相關(guān)材料至平安養(yǎng)老險服務(wù)網(wǎng)點申請(分支機構(gòu)服務(wù)柜面地址：http://yl.pingan.com/px/informationDisclosure/gfgsxx.shtml)

　　②首次理賠申請材料

　　(1)《“八閩?！碧囟ǜ哳~藥品使用資格申請表》

　　(2)理賠申請書

　　(3)被保險人身份證件(若被保險人是未成年人，需同時提供法定監(jiān)護(hù)人身份證件和關(guān)系證明；若是受托人，需同時提供受托人身份證件、授權(quán)委托書)

　　(4)門(急)診病歷/住院病歷/疾病診斷證明(住院病歷含病案首頁、入院記錄、岀院小結(jié)、影像檢查報告、初次確診罹患相關(guān)疾病的病史材料)

　　(5)病理診斷報告

　　(6)免疫組化/基因檢測報告

　　(7)藥品處方(影像件、復(fù)印件)

　　(8)藥品發(fā)票、費用清單

　　(9)受益人銀行賬戶

　　(10)保險公司認(rèn)為與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它材料

　?、鄯鞘状卫碣r申請材料(如果中途有更換藥品，應(yīng)提供首次理賠申請材料)

　　(1)理賠申請書

　　(2)被保險人身份證件(若被保險人是未成年人，需同時提供法定監(jiān)護(hù)人身份證件和關(guān)系證明；若是受托人，需同時提供受托人身份證件、授權(quán)委托書)

　　(3)本次就診的門(急)診病歷/住院病歷/疾病診斷證明(住院病歷含病案首頁、入院記錄、岀院小結(jié)、影像檢查報告)

　　(4)藥品處方(影像件、復(fù)印件)

　　(5)藥品發(fā)票、費用清單

　　(6)受益人銀行賬戶

　　(7)保險公司認(rèn)為與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它材料

　　【特殊說明】

　　1、若被保險人是未成年人，需同時提供法定監(jiān)護(hù)人身份證件和關(guān)系證明。

　　2、若被保險人身故，需同時提供被保險人醫(yī)學(xué)死亡證明、受益人身份證明及關(guān)系證明。

　　3、若被保險人委托他人申請理賠，需提供被保險人(或監(jiān)護(hù)人)親筆簽署的授權(quán)委托書。授權(quán)委托書須注明授權(quán)范圍或事項并提供委托雙方身份證件。

　　【基本醫(yī)療保險目錄外特殊藥品費用保險金申請及給付的約定】

　　(1)藥品處方開具：

　　使用藥品的藥物處方必須在保險期間內(nèi)由基本醫(yī)療保險認(rèn)可的二級甲等及以上定點公立醫(yī)院指定?？漆t(yī)生開具，且屬于被保險人當(dāng)前治療必備的藥品，且每次處方藥劑量不超過壹個月，且處方未超出此產(chǎn)品特殊藥品適應(yīng)癥范圍。處方有效期的規(guī)定按國家或當(dāng)?shù)卣块T相關(guān)處方管理規(guī)定。指定?？漆t(yī)生須滿足以下條件：

　?、倬哂杏行У闹腥A人民共和國《醫(yī)師資格證書》；

　?、诰哂杏行У闹腥A人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊；

　?、劬哂杏行У闹腥A人民共和國主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；④確診或開具處方時，屬于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。

　　(2)藥品申請：

　　如開具處方的醫(yī)院無相應(yīng)藥品，則須憑處方及其被審核通過后獲取的購藥憑證等材料前往本產(chǎn)品指定藥店(以“八閩?！惫娞栕钚掳l(fā)布內(nèi)容為準(zhǔn))購買藥品。

　　(3)處方審核：

　　本產(chǎn)品將按照約定的保險責(zé)任對被保險人的藥品處方進(jìn)行審核，根據(jù)被保險人的處方等相關(guān)申請材料，如果審核出現(xiàn)以下特殊問題，本產(chǎn)品將有權(quán)要求補充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。藥品處方審核的特殊情況包括但不限于：

　?、偬峤坏谋槐ｋU人特定高額藥品相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料，不足以支持藥品處方的開具或?qū)徍耍?/p>

　?、卺t(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)檢驗方法報告結(jié)果不支持藥品處方的開具。如藥品處方審核未通過，本產(chǎn)品不承擔(dān)相關(guān)保險責(zé)任。

　　(4)

　　1?！酒渌?/p>

　　1.審核中，若需要您補充其他材料等情況，煩請您予以配合，以便我們盡早完成理賠。

　　2.申請人為受益人或其監(jiān)護(hù)人，如受益人為多人時，請另外填寫《理賠申請資格確認(rèn)表》，如申請人委托他人辦理的，需全體受益人簽署《理賠授權(quán)委托聲明》。

　　3.保險金作為被保險人遺產(chǎn)時，必須提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件。

　　4.以上證明和資料不完整的，保險公司將及時一次性通知受益人補充提供有關(guān)證明和資料。

　　5.依照保險法之規(guī)定，理賠申請人有義務(wù)真實地提供與確認(rèn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等相關(guān)的證明和資料。若偽造、變造與保險事故有關(guān)的證明、資料和其他證據(jù)，您的權(quán)益將會受到影響，并將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　注意事項

　　【診斷醫(yī)院】全國基本醫(yī)療保險認(rèn)可的二級甲等及以上定點公立醫(yī)院；

　　【處方醫(yī)院】全國基本醫(yī)療保險認(rèn)可的二級甲等及以上定點公立醫(yī)院；

　　【指定藥店】協(xié)議約定本地定點醫(yī)保藥店。

　　【理賠時效】

　　1、保險公司在收到申請人保險金給付申請及相關(guān)理賠資料后，將在10日內(nèi)做出核定；情形復(fù)雜的，在30 日內(nèi)(但投保人、被保險人或者受益人補充提供有關(guān)證明和資料的期間不計算在內(nèi))作出核定。

　　2、對性質(zhì)明確、屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的事件，10日內(nèi)履行給付保險金義務(wù)，通過銀行轉(zhuǎn)賬方式將賠款劃入受益人指定銀行帳戶；

　　3、對不屬于保險責(zé)任的，保險公司自作出核定之日起3日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。

　　【關(guān)于使用社會醫(yī)療保險的約定】

　　1、被保險人未使用所屬社會醫(yī)療保險先行報銷結(jié)算的，本產(chǎn)品不承擔(dān)保險責(zé)任。

　　2、基本醫(yī)療保險參保地變更：保險期間內(nèi)，由于工作等原因，被保險人的基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)至其他城市的，被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生的在本產(chǎn)品約定范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費用，經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險報銷后，可向本產(chǎn)品申請理賠，申請時須同時提供被保險人購買本產(chǎn)品時是符合參保人條件的有效證明。

　　【慈善援助】

　　1、涉及慈善援助的，應(yīng)當(dāng)按照慈善機構(gòu)援助方案執(zhí)行，由慈善機構(gòu)援助的藥品費用不納入本產(chǎn)品支付范圍。

　　2、被保險人符合慈善援助用藥申請，但因被保險人個人原因未提交相關(guān)申請或者提交的申請材料不全，導(dǎo)致援助項目申請未通過而發(fā)生的藥品費用不納入本產(chǎn)品支付范圍。

　　3、被保險人通過援助審核，但因被保險人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為被保險人自愿放棄本合同項下適用的保險權(quán)益，由此而發(fā)生的藥品費用不納入本產(chǎn)品支付范圍。

　　【異地報銷】在省外定點醫(yī)院就診并經(jīng)參保地醫(yī)保結(jié)算后可申請理賠，在非基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院所產(chǎn)生的基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用不予報銷。

　　【既往癥約定】

　　1、基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用既往癥約定：被保險人在首次生效日(2021年1月1日)前已確診下列重大疾病的1種或幾種，并因該疾病或其并發(fā)癥導(dǎo)致在保險期間內(nèi)發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費用，本產(chǎn)品不予賠付；但其他符合“八閩?！碑a(chǎn)品方案約定的保障范圍內(nèi)的住院醫(yī)療及慢特病門診費用，仍可申請理賠。具體疾病包含：

　?、倌[瘤類：惡性腫瘤(含原位癌)、白血病、淋巴瘤。

　?、诟文I疾病類：慢性肝炎、肝硬化、肝功能不全；慢性腎炎、腎病綜合癥、多囊腎、腎功能不全。

　?、坌哪X血管及糖脂代謝疾病類：冠心病、心肌梗死、心絞痛、肺源性心臟病、心臟瓣膜病、心房/心室撲動或顫動、風(fēng)濕性心臟病、心肌病、先天性心臟?。荒X梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、帕金森??；3級高血壓；糖尿病且伴有并發(fā)癥(指胰島素依賴型糖尿病(1型糖尿病)或2型糖尿病，且伴有局部并發(fā)癥(含心臟、腎臟、腦血管、視網(wǎng)膜、周圍血管病變))。

　?、芊尾考膊☆悾郝宰枞苑尾?、慢性呼吸衰竭。

　　2、基本醫(yī)保目錄范圍外惡性腫瘤及罕見病特殊藥品費用既往癥約定：被保險人在首次生效日(2021年1月1日)前已確診惡性腫瘤(含原位癌、白血病、淋巴瘤)、多發(fā)性硬化癥、特發(fā)性肺動脈高壓，并因此導(dǎo)致在保險期間內(nèi)發(fā)生的符合《“八閩?！碧囟ǜ哳~藥品目錄》中的藥品費用，本產(chǎn)品不予賠付；但其他保障范圍內(nèi)的基本醫(yī)保目錄范圍外惡性腫瘤及罕見病特殊藥品費用，仍可申請理賠。

　　【責(zé)任免除】

　　1、基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用補償(保障責(zé)任一)責(zé)任免除的下列任一情形：

　　(1)被保險人所屬基本醫(yī)療保險管理機構(gòu)規(guī)定的不予支付的項目和費用。

　　(2)工傷(含職業(yè)病)、生育發(fā)生的醫(yī)療費用。

　　(3)參保人享受當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險待遇，但因個人原因未使用所屬基本醫(yī)療保險報銷的，本產(chǎn)品不承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任。

　　2、基本醫(yī)保目錄范圍外惡性腫瘤及罕見病特殊藥品費用補償(保障責(zé)任二)責(zé)任免除的下列任一情形：

　　(1)藥品處方的開具與本產(chǎn)品《“八閩?！碧囟ǜ哳~藥品目錄》的支付范圍不符。(2)未在保險人指定的醫(yī)院或藥店購買的藥品。

　　(3)每次藥品處方超過壹個月以上部分的藥品費用。

　　(4)藥品處方的開具與國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的該藥品說明書或本產(chǎn)品《“八閩?！碧囟ǜ哳~藥品目錄》中所列明的適應(yīng)癥用法用量不符或相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明被保險人所患疾病符合使用特定藥物的指征。

　　(5)被保險人的疾病狀況，經(jīng)審核，確定對藥品已經(jīng)耐藥，而產(chǎn)生的費用(耐藥：指以下兩種情況之一：實體腫瘤病灶按照RECIST(實體瘤治療療效評價標(biāo)準(zhǔn))出現(xiàn)疾病進(jìn)展，即定義為耐藥。非實體腫瘤在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按相關(guān)專業(yè)機構(gòu)的指南規(guī)范，對患者骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞、特定基因檢測等結(jié)果進(jìn)行綜合評價，得出疾病進(jìn)展的結(jié)論，即定義為耐藥。)

　　(6)被保險人符合慈善援助用藥申請，但因被保險人個人原因未提交相關(guān)申請或者提交的申請材料不全，導(dǎo)致援助項目申請未通過而發(fā)生的藥品費用；被保險人通過援助審核，但因被保險人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為被保險人自愿放棄本合同項下適用的保險權(quán)益。

　　(7)本合同特別約定的特定高額藥品費用涉及被保險人健康狀況所約定的既往疾病相關(guān)治療和康復(fù)。