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　　煙臺居民醫(yī)保門診慢病申報及支付標(biāo)準(zhǔn)政策

　　一、門診慢病申報政策

　　經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)備案，需要長期門診治療，其費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付的部分疾病，主要分為門診甲類和乙類慢性病，其中甲類16種，乙類46種。

　　(一)申辦材料

　　1.《煙臺市基本醫(yī)療保險門診慢病申請表》。

　　2.根據(jù)申請病種提供由協(xié)議定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的本人6個月內(nèi)的有效住院病歷復(fù)印件或門診病歷原件及復(fù)印件、各類診斷依據(jù)。

　　(二)辦理流程

　　提交門診慢病申辦材料，由受理的協(xié)議定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按以下流程辦理：

　　1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理流程：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核參保人員提供的申辦材料，符合政策規(guī)定的進(jìn)行確認(rèn)備案。

　　2.協(xié)議定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理流程：醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室工作人員審核申請人的申報信息，符合政策規(guī)定的進(jìn)行確認(rèn)備案。

　　3.有下列情形之一的，需經(jīng)醫(yī)學(xué)專家現(xiàn)場審核:

　　(1)提供的病歷材料其客觀性及真實性存在疑點的;

　　(2)病歷材料不完整或疾病診斷不準(zhǔn)確的;

　　(3)患者經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)治療后病情與門診慢病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)可能存在不一致的;

　　(4)需經(jīng)醫(yī)學(xué)專家現(xiàn)場審核的其它情況。

　　4.參保人員將申請材料報送到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，報送時應(yīng)提前選定門診就醫(yī)購藥的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在《煙臺市職工基本醫(yī)療保險門診慢病申請表》上簽字確認(rèn)，且一年之內(nèi)不得變更。

　　(三)辦理時限

　　1.甲類慢性?。阂研幸?guī)律性透析或腎(肝)移植、白血病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、全身各系統(tǒng)惡性腫瘤、顱內(nèi)腫瘤(良性)、椎管內(nèi)腫瘤(良性)、重度燒傷、股骨頭壞死(行減壓植骨手術(shù)后，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前)、精神障礙隨時申報，即時辦結(jié);其他病種隨時申報，每季度審核辦理一次。

　　2.乙類慢性病：糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥(Graves病)、原發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性血小板增多癥、血友病、運(yùn)動神經(jīng)元病、重癥肌無力、格林-巴利綜合征、系統(tǒng)性硬化病、銀屑病、結(jié)核病、苯丙酮尿癥(四氫生物蝶呤缺乏型BH4)、心臟移植術(shù)后、心臟瓣膜置換術(shù)后、骨髓移植術(shù)后、肝豆?fàn)詈俗冃?、真性紅細(xì)胞增多癥、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、脊髓空洞癥、白癜風(fēng)、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙隨時申報，即時辦結(jié);其它病種隨時申報，每季度審核辦理一次。病種申報日期的次日開始享受待遇。

　　二、居民門診慢病支付標(biāo)準(zhǔn)

　　參保居民中的門診慢性病患者在協(xié)議定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)300元以上的部分，一檔繳費的甲類門診慢性病按40%比例支付，乙類門診慢性病按35%比例支付;二檔繳費的甲類門診慢性病按60%比例支付，乙類門診慢性病按50%比例支付。慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)血液透析費用、腹膜透析費用及器官移植后服用環(huán)胞素A的費用，其支付比例再提高10%。

　　甲類門診慢性病的門診支付待遇，二檔繳費的不設(shè)年(或有效期)支付限額，一檔繳費的按病種設(shè)年(或有效期)支付限額;乙類門診慢性病的門診支付待遇，設(shè)起付線并按繳費檔次和病種，分別設(shè)不同的年(或有效期)支付限額。

　　甲類門診慢性病精神障礙疾病的待遇標(biāo)準(zhǔn)，不設(shè)起付線，一檔繳費的按70%比例支付，年最高支付限額為10000元;二檔繳費的按70%比例支付，無最高支付限額。

　　乙類門診慢性病癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙的待遇標(biāo)準(zhǔn)：參保居民不設(shè)門診起付線，一檔、二檔繳費的均按70%比例支付、年最高支付限額為10000元。

　　乙類門診慢性病血友病待遇標(biāo)準(zhǔn)：一檔繳費的按50%比例支付、年最高支付限額為10000元;二檔繳費的按65%比例支付、年最高支付限額為30000元。

　　高血壓、糖尿病門診用藥保障政策實施前確認(rèn)備案為門診慢性病的糖尿病參保居民繼續(xù)執(zhí)行原門診慢性病政策，其中一檔繳費的甲類門診慢性病糖尿病合并并發(fā)癥、乙類門診慢性病糖尿病的支付比例分別由40%、35%提高至50%。