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　　煙臺醫(yī)保政策——職工門診保障政策

　　1. 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢病病種概念

　　門診慢病是指經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)備案，需要長期門診治療，其費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付的部分疾病，主要分為門診甲類和乙類慢病，其中甲類16種，乙類61種。

　　2. 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢病準(zhǔn)入流程及注意事項(xiàng)

　　(一)申辦條件

　　符合門診慢病(甲、乙類)病種范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的煙臺市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人均可按規(guī)定申辦。患有多種乙類慢病的參保職工，按最先認(rèn)定的兩個(gè)病種享受待遇。

　　同種類型及保障待遇重合的慢病(簡稱“互斥病種”)不得重復(fù)辦理，因病情進(jìn)展符合辦理甲類慢病的，原乙類慢病待遇應(yīng)予以終止。

　　(二)申辦材料、途徑

　　參保人申辦門診慢病，應(yīng)提供身份證或社會保障卡、近一年之內(nèi)的病歷材料原件或有效復(fù)印件(包括住院病歷或門診病歷、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告等)。實(shí)行有效期管理的病種，參保人應(yīng)在有效期內(nèi)申辦。申辦時(shí)提供的病歷材料時(shí)限超過一年的，還需補(bǔ)充近期的就診記錄及相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告，通過以下途徑辦理：

　　1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理：患者在確診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理科室(醫(yī)保服務(wù)專區(qū)、醫(yī)保服務(wù)站)提交申辦材料，由具備副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)保醫(yī)師或科室主任填寫《煙臺市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢病申請表》，醫(yī)保辦審核蓋章后，通過醫(yī)保平臺上傳申請表及相關(guān)病歷材料照片，并按規(guī)定進(jìn)行整理存檔。已實(shí)現(xiàn)電子病歷接口改造的醫(yī)院，可直接上傳電子病歷。

　　2.網(wǎng)上辦理：在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診白血病、全身各系統(tǒng)惡性腫瘤、再生障礙性貧血、消化性潰瘍、血友病、經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后、心臟移植術(shù)后、心臟瓣膜置換術(shù)后、骨髓移植術(shù)后9類疾病的患者，可通過“煙臺市政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”在線提交門診慢病申辦材料，并查詢辦理結(jié)果。

　　3.郵寄辦理：在異地居住或異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的患者，可將申辦材料通過快遞等方式寄往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

　　4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理：無法通過以上方式辦理的參保人，可持相關(guān)證件、經(jīng)確診疾病的定點(diǎn)醫(yī)院蓋章的《煙臺市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢病申請表》(異地確診的不需提供)、病歷材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理或委托他人代辦。

　　(三)待遇起始日期的確定

　　參保人按病歷材料要求時(shí)限辦理門診慢病，經(jīng)住院治療確診的，待遇起始日期為出院日期次日;經(jīng)門診治療確診的，待遇起始日期為確診當(dāng)日。超出病歷材料要求時(shí)限的，待遇起始日期為申辦當(dāng)日。

　　(四)辦理時(shí)限

　　1.即時(shí)辦結(jié)病種：白血病，慢性腎功能衰竭(已規(guī)律透析)、腎(肝)移植術(shù)后、顱內(nèi)腫瘤(良性)(36個(gè)月)，椎管內(nèi)腫瘤(良性)(36個(gè)月)，全身各系統(tǒng)惡性腫瘤，重度燒傷(36個(gè)月)，慢性肺源性心臟病(肺、心功能失代償期)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，再生障礙性貧血，股骨頭壞死(36個(gè)月)，精神障礙，糖尿病，消化性潰瘍(12個(gè)月)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，慢性腎炎或腎病綜合征，強(qiáng)直性脊柱炎，甲亢(Graves病)(18個(gè)月)，慢性阻塞性肺疾病(COPD)，原發(fā)性血小板減少性紫癜，原發(fā)性血小板增多癥，血友病，運(yùn)動神經(jīng)元病，帕金森病，重癥肌無力，格林-巴利綜合征(12個(gè)月)，癲癇，系統(tǒng)性硬化病，銀屑病，心肌梗死，苯丙酮尿癥(四氫生物蝶呤缺乏型BH4)，經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術(shù)后(18個(gè)月)，心臟移植術(shù)后，心臟瓣膜置換術(shù)后，冠狀動脈旁路移植術(shù)后(18個(gè)月)，顱內(nèi)頸內(nèi)及椎動脈支架置入術(shù)后(18個(gè)月)，鎖骨下動脈支架置入術(shù)后(18個(gè)月)，橋本氏甲狀腺炎，甲狀腺功能減退癥，骨髓移植術(shù)后(36個(gè)月)，骨髓增生異常綜合癥，自身免疫性溶血性貧血，肝豆?fàn)詈俗冃?，真性紅細(xì)胞增多癥，原發(fā)性骨髓纖維化癥，多發(fā)性肌炎(PM)，皮肌炎(DM)，原發(fā)性醛固酮增多癥，自身免疫性肝炎，脊髓空洞癥，肺間質(zhì)纖維化，干燥綜合癥，白癜風(fēng)，潰瘍性結(jié)腸炎(24個(gè)月)，骨軟化病，白塞病(BD)，大動脈炎(TA)，結(jié)節(jié)性多動脈炎(PAN)，顯微鏡下多血管炎(MPA)，肉芽腫性多血管炎(GPA)，管性癡呆，克羅恩病，線粒體病，癲癇所致精神障礙，精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙，肺結(jié)核(24個(gè)月)，肺外其他部位結(jié)核(24個(gè)月)，耐多藥結(jié)核和廣泛耐藥結(jié)核(24個(gè)月)，慢性乙型病毒性肝炎，慢性丙型病毒性肝炎(24個(gè)月)，肝硬化代償期，70個(gè)病種實(shí)行即時(shí)辦結(jié)。

　　2.非即時(shí)辦結(jié)病種：慢性腎功能衰竭(未行規(guī)律透析)、腦出血后遺癥、腦梗塞后遺癥、糖尿病合并并發(fā)癥、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級以上)、肝硬化失代償期、腦出血腦梗死后遺癥(生活部分自理者)、原發(fā)性高血壓、心功能Ⅱ級9個(gè)病種需經(jīng)專家現(xiàn)場審核。參保人可隨時(shí)申報(bào)，每季度審核辦理一次，由醫(yī)學(xué)專家和醫(yī)保工作人員審核確認(rèn)后辦理備案手續(xù)。其中，對于確診時(shí)年滿70周歲或病情符合直接準(zhǔn)入情況的參保人，可減免專家現(xiàn)場審核環(huán)節(jié)。

　　有下列情形之一的，需經(jīng)醫(yī)學(xué)專家現(xiàn)場審核：

　　(1)提供的病歷材料其客觀性及真實(shí)性存在疑點(diǎn)的;

　　(2)病歷材料不完整或疾病診斷不準(zhǔn)確的;

　　(3)患者經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)治療后病情與門診慢病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)可能存在不一致的。

　　(五)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇

　　醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢病業(yè)務(wù)，需取得住院定點(diǎn)資格(含門診慢病定點(diǎn)資格)或特藥定點(diǎn)藥店資格。

　　參保人可根據(jù)本人申報(bào)病種的診治需要和病情輕重，本著就近方便的原則，自主選擇一所具有定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并簽訂《服務(wù)協(xié)議書》。精神類疾病患者需定點(diǎn)在精神?？漆t(yī)院或具有精神?？撇》康木C合性醫(yī)院;慢性乙、丙型病毒性肝炎(含由病毒性肝炎引起的肝硬化代償期、失代償期)患者需定點(diǎn)在傳染病?？漆t(yī)院或設(shè)立傳染病房的綜合性醫(yī)院;結(jié)核病患者可在結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)自主選擇一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);定點(diǎn)已選擇血液透析中心的慢性腎功能衰竭患者，其他病種可再選擇一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。上述患者選擇定點(diǎn)在設(shè)立?？撇》烤C合性醫(yī)院的，其他病種同時(shí)定點(diǎn)在該綜合性醫(yī)院;選擇定點(diǎn)在專科類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，其他病種可再選擇一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　(六)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更

　　患者在原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)滿12個(gè)月的，可自愿變更到新的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在與原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用后，持本人身份證或社會保障卡、《門診慢病病歷》到符合變更條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《服務(wù)協(xié)議書》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)辦理變更手續(xù)，并將協(xié)議書上傳備案。

　　3.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢病待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　甲類慢性病患者發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按85%支付。慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)患者的門診血液透析費(fèi)用、腹膜透析費(fèi)用及器官移植后服用環(huán)孢素A的費(fèi)用在上述基礎(chǔ)上再提高10%。

　　乙類慢性病門診實(shí)行起付線和限額管理。乙類慢性病年度起付線標(biāo)準(zhǔn)：300元(癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙不設(shè)起付線)。乙類慢性病患者發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，在起付線標(biāo)準(zhǔn)以上部分按80%支付，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)不能超過慢性病最高支付限額。

　　參保人員可同時(shí)認(rèn)定兩種乙類慢性病，并按最先認(rèn)定的雙病種管理，一個(gè)醫(yī)療年度只計(jì)算一個(gè)起付線。

　　4.參保人員如何選擇門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及簽約注意事項(xiàng)

　　參保人員申請門診慢病時(shí)，首先應(yīng)按《煙臺市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢病備案表》要求，選擇門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并由受理申請的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記。參保人員門診慢性病認(rèn)定后，應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定《門診慢病病種就醫(yī)管理協(xié)議書》(以下簡稱《協(xié)議書》)。

　　患者在原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)滿12個(gè)月的，可自愿變更到新的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在與原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用后，持本人身份證或社會保障卡、《門診慢病病歷》到符合變更條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《服務(wù)協(xié)議書》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)辦理變更手續(xù)，并將協(xié)議書上傳備案。

　　5.門診慢病患者就醫(yī)結(jié)算流程

　　(1)患者在本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門診醫(yī)療費(fèi)實(shí)行即時(shí)結(jié)算。

　　(2)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)滿足已簽約門診慢病患者的診療需求，因本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)、藥品配備及設(shè)備條件限制無法滿足患者診療需要的，由經(jīng)治醫(yī)師提出建議，本醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案，患者可到具有相關(guān)門診慢病定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，并先行墊付相關(guān)費(fèi)用，就診結(jié)束后持病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、發(fā)票等材料到本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。

　　(3)門診慢病采用起付線和限額管理，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)不能超過支付限額。醫(yī)療年度是指自然年度(1-12月)，門診慢性病患者第一個(gè)醫(yī)療年度，是從批復(fù)的執(zhí)行時(shí)間到當(dāng)年12月31日。

　　(4)門診慢病患者每次就診應(yīng)由醫(yī)師如實(shí)記錄診療過程，診療記錄應(yīng)與患者所審批的病種相符，不相符的診療費(fèi)用不予報(bào)銷。門診票據(jù)、處方、相關(guān)檢查和化驗(yàn)報(bào)告單(有涂改不予報(bào)銷)。

　　(5)門診慢病專用病歷本由患者本人保管，不得轉(zhuǎn)借或涂改;為防止門診慢病專用病歷本被盜用，請勿將其交由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管;遺失或用完，需持有效證件及照片向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請補(bǔ)、換發(fā)。

　　(6)兼有甲類慢性病和乙類慢性病的患者，就診時(shí)要將甲類慢性病和乙類慢性病費(fèi)用分開，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別開具票據(jù)。門診慢病患者就診結(jié)束后，務(wù)必要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)上傳費(fèi)用，患者(或親屬)要在門診票據(jù)和結(jié)算單上簽字。

　　6.門診特藥范圍及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

　　針對未列入我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的部分抗腫瘤分子靶向類藥品或治療其他疾病的特效藥品納入職工大病保險(xiǎn)保障范圍。目前，職工大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分(含2萬元)，給予60%的補(bǔ)償，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，職工大病保險(xiǎn)資金每人最高給予40萬元的補(bǔ)償。