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2023-01-31
大連職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌慢病報銷政策2023
更新時間：2022-12-28 18:27:49作者：智慧百科
大連職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌慢病報銷政策（2023年1月1日起實施）
?。ㄒ唬┐稣?。參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)門診治療慢特病所發(fā)生的醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，納入門診慢特病的保障范圍。我市門診慢特病病種目錄、待遇享受期、待遇水平按規(guī)定（附件1）執(zhí)行。全省統(tǒng)一規(guī)范的部分慢特病病種的費用保障范圍按遼寧省規(guī)定（附件2）執(zhí)行。醫(yī)保單獨結(jié)算的高值藥品，不納入門診慢特病費用保障范圍。
參?；颊呖梢酝瑫r享有多項門診慢特病待遇，但同一病種下細分病種待遇不可兼得。門診慢特病待遇與普通門診統(tǒng)籌待遇可以兼得。一筆門診醫(yī)療費用只能按一項待遇支付。參保人員中途享受門診慢特病待遇的，按月計算當年最高支付限額。門診慢特病年度最高支付限額為基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險合計支付金額。住院期間發(fā)生的透析相關(guān)費用納入住院費中按照住院標準進行報銷。
（二）待遇享受期。門診慢特病待遇享受期期滿，停止享受待遇資格，仍需繼續(xù)治療的，應(yīng)再次申請認定。對滿足慢特病患者待遇享受期為長期或5年的，且認定后連續(xù)24個月未發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費用的，停止其享受待遇資格。
（三）經(jīng)辦服務(wù)。參保人員須經(jīng)檢診認定后方能享受門診慢特病待遇。市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心負責按照全省統(tǒng)一的門診慢特病認定標準和經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程做好病種認定、就醫(yī)結(jié)算等經(jīng)辦服務(wù)工作。
（四）透析結(jié)算方式。門診透析費用采用醫(yī)保統(tǒng)籌基金按月度人頭包干支付標準與統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，半年平衡，超支不補，結(jié)余合理留用。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金每人每月包干定額為7300元，參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生統(tǒng)籌基金支付額低于包干定額總量90%的，按實際發(fā)生額結(jié)算；超過90%及以上的，按人頭包干定額總量結(jié)算。
附件1
職工醫(yī)保門診慢特病待遇表
序號 | 病種代碼 | 細分病種 | 病種（保障）范圍說明 | 待遇時限 | 限額時期 | 支付限額（元） | 起付標準 | 支付比例 | 定點范圍 |
1 | M00101 | 耐藥性結(jié)核病 | 2年 | 年限額 | 統(tǒng)籌基金年度限額 | 0 | 85% | 大連市公共衛(wèi)生臨床中心 | |
2 | M00501 | 惡性腫瘤（放化療） | 包括膀胱灌注治療以及神經(jīng)系統(tǒng)等部分良性腫瘤放化療 | 1年 | 年限額 | 統(tǒng)籌基金年度限額 | 0 | 85% | 二級及以上醫(yī)院 |
M00508 | 惡性腫瘤（內(nèi)分泌治療） | 包括乳腺癌和前列腺癌 | 5年 | 季限額 | 4000 | 0 | 85% | 三級醫(yī)院、市婦女兒童醫(yī)療中心及區(qū)市縣中心醫(yī)院 | |
M00509 | 惡性腫瘤（鎮(zhèn)痛治療） | 包括鎮(zhèn)痛治療和輔助治療 | 2年 | 年限額 | 26000 | 0 | 85% | 二級及以上醫(yī)院 | |
3 | M00821 | 白血病（放化療） | 1年 | 年限額 | 統(tǒng)籌基金年度限額 | 0 | 85% | 二級及以上醫(yī)院 | |
4 | M01240 | 血友病輕型 | 5年 | 年限額 | 28000 | 0 | 85% | 三級醫(yī)院 | |
M01241 | 血友病中型 | 5年 | 年限額 | 64000 | 0 | 85% | 三級醫(yī)院 | ||
M01242 | 血友病重型 | 長期 | 年限額 | 統(tǒng)籌基金年度限額 | 0 | 85% | 三級醫(yī)院 | ||
5 | M02100 | 嚴重精神障礙 | 包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神?。ǔ志玫耐胄哉系K）、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種嚴重精神障礙。 | 5年 | 季限額 | 1600 | 0 | 85% | 具備相應(yīng)資質(zhì)的精神病醫(yī)院（?？疲?/span> |
6 | M07801 | 透析 | 包括腹膜透析和血液透析（每月至少一次血液透析濾過） | 長期 | 年限額 | 統(tǒng)籌基金年度限額 | 0 | 94% | 一級及以上醫(yī)院及血液透析中心 |
7 | M08300 | 器官移植抗排異治療 | 長期 | 月限額 | 認定第1個月7600元，第2到3個月6200元，第4到6個月5400元，第7到12個月4400元，第13個月之后4000元 | 0 | 85% | 三級醫(yī)院 | |
8 | M00300 | 艾滋病 | 長期 | 季限額 | 2000 | 0 | 85% | 大連市公共衛(wèi)生臨床中心 | |
9 | M00204 | 丙型肝炎（基因1b型） | 1年 | 年限額 | 6000 | 0 | 85% | 設(shè)立傳染性疾病科的醫(yī)院 | |
M00203 | 丙型肝炎（非基因1b型） | 1年 | 年限額 | 10000 | 0 | 85% | 設(shè)立傳染性疾病科的醫(yī)院 |