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　　杭州西湖益聯(lián)保報(bào)銷范圍（2023年度）

　　按規(guī)定足額繳納杭州市“西湖益聯(lián)?！鄙虡I(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“西湖益聯(lián)?！保┍ＹM(fèi)的浙江省本級(jí)和杭州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，在享受浙江省本級(jí)和杭州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括但不限于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等，下同）待遇的基礎(chǔ)上享受“西湖益聯(lián)?！贝?。

　　責(zé)任一：醫(yī)保目錄內(nèi)合規(guī)自付補(bǔ)充醫(yī)療保障

　　在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或規(guī)定病種門診診療期間，發(fā)生的符合基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)目錄內(nèi)，在扣除基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等基金后，由個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用（含基本醫(yī)保目錄內(nèi)乙類藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料需個(gè)人先行自付的費(fèi)用）?？鄢甓壤塾?jì)1.1萬元起付線后，1.1萬-1.6萬元區(qū)間報(bào)銷比例30%；1.6萬-2.8萬元區(qū)間報(bào)銷比例60%；2.8萬元以上報(bào)銷比例80%，年度累計(jì)最高支付限額為120萬元。（已享受本市醫(yī)療救助的對(duì)象，起付線為0.75萬元，0.75萬元以上部分費(fèi)用按80%比例報(bào)銷。）

　　責(zé)任二：自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)用材料補(bǔ)充醫(yī)療保障

　　責(zé)任二-1：在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和規(guī)定病種門診診療期間（不含藥店購藥），發(fā)生的合理治療所需的醫(yī)保目錄外藥品費(fèi)用、醫(yī)保目錄內(nèi)超醫(yī)保報(bào)銷適應(yīng)癥范圍的自費(fèi)藥品費(fèi)用。（醫(yī)保目錄外藥品須符合保障指定藥品目錄，詳見附件：責(zé)任二醫(yī)保目錄外藥品清單）在扣除年度累計(jì)0.5萬元起付線后，0.5萬-1萬元區(qū)間報(bào)銷比例30%；1萬-3.3萬元區(qū)間報(bào)銷比例55%；3.3萬元以上報(bào)銷比例75%，年度累計(jì)最高支付限額為100萬元。

　　責(zé)任二-2：在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的符合臨床診療規(guī)范，合理且必需的基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料費(fèi)用及醫(yī)保目錄內(nèi)超基本醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付條件的自費(fèi)診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料費(fèi)用。（不含特需服務(wù)、整形美容類項(xiàng)目）在扣除年度累計(jì)0.5萬元起付線后，0.5萬-1萬元區(qū)間報(bào)銷比例30%；1萬元以上50%，年度累計(jì)最高支付限額為20萬元。

　　責(zé)任二價(jià)格合理性要求：自費(fèi)藥品和自費(fèi)醫(yī)用材料須符合浙江省藥械采購平臺(tái)集中采購范圍和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，其中單價(jià)5000元以上的自費(fèi)藥品不列入本項(xiàng)賠付責(zé)任。對(duì)于納入醫(yī)保支付范圍但單項(xiàng)費(fèi)用超過醫(yī)保支付限額的醫(yī)用材料，其6萬元以內(nèi)部分扣除醫(yī)保支付限額后納入相應(yīng)責(zé)任賠付。診療項(xiàng)目價(jià)格須符合浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目目錄內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)。

　　責(zé)任三：特定腫瘤及危重癥創(chuàng)新藥品、耗材、診療項(xiàng)目醫(yī)療保障

　　責(zé)任三-1：被保險(xiǎn)人按規(guī)定在醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療后，由具有該類疾病診療資質(zhì)的醫(yī)師根據(jù)基因檢測等相關(guān)結(jié)果，實(shí)施治療所發(fā)生的創(chuàng)新藥品等診療高額費(fèi)用，但須符合目錄所附可報(bào)的創(chuàng)新藥品、耗材、診療項(xiàng)目列明的目錄清單適應(yīng)癥。（詳見附件：責(zé)任三特定腫瘤及危重癥創(chuàng)新藥品、耗材等醫(yī)療保障目錄清單，對(duì)于已納入醫(yī)保范圍的適應(yīng)癥或本產(chǎn)品責(zé)任二已賠付的，不在本保障范圍）在扣除年度累計(jì)1萬元起付線后，按60%比例報(bào)銷，年度累計(jì)最高支付限額為50萬元。

　　責(zé)任三-2：被保險(xiǎn)人因惡性腫瘤在具備質(zhì)子、重離子治療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)接受質(zhì)子、重離子治療的，合理且必要的定位及制定放療計(jì)劃費(fèi)用，以及實(shí)施質(zhì)子、重離子放射治療費(fèi)用。在扣除年度累計(jì)1萬元起付線后，按60%比例報(bào)銷，年度累計(jì)最高支付限額為15萬元。

　　責(zé)任四：罕見病專項(xiàng)藥品醫(yī)療保障

　　被保險(xiǎn)人按規(guī)定在醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療后，由具有該類罕見病診療資質(zhì)的醫(yī)師診斷及實(shí)施治療所發(fā)生的專項(xiàng)保障藥品費(fèi)用（符合浙江省罕見病用藥保障藥品，并經(jīng)省罕見病用藥保障基金、杭州市大病保險(xiǎn)基金、本保險(xiǎn)責(zé)任一報(bào)銷金額可抵扣免賠額，剩余部分費(fèi)用納入本項(xiàng)責(zé)任賠付）。（罕見病專項(xiàng)藥品須符合保障指定藥品，詳見附件：責(zé)任四罕見病專項(xiàng)藥品清單）扣除年度累計(jì)1萬元起付線后，按60%比例進(jìn)行給付，年度累計(jì)最高支付限額為15萬元。

　　以上責(zé)任特別說明：

　　1、倡導(dǎo)和鼓勵(lì)參保人連續(xù)投保，對(duì)新投?；蛴兄袛嗤侗５姆沁B續(xù)參保人員責(zé)任一、責(zé)任二及責(zé)任三的各檔報(bào)銷比例均下降10個(gè)百分點(diǎn)。

　　2、責(zé)任二價(jià)格合理性要求：自費(fèi)藥品和自費(fèi)醫(yī)用材料須符合浙江省藥械采購平臺(tái)集中采購范圍和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，其中單價(jià)5000元以上的自費(fèi)藥品不列入本項(xiàng)賠付責(zé)任。對(duì)于納入醫(yī)保支付范圍但單項(xiàng)費(fèi)用超過醫(yī)保支付限額的醫(yī)用材料，其6萬元以內(nèi)部分扣除醫(yī)保支付限額后納入相應(yīng)責(zé)任賠付。診療項(xiàng)目價(jià)格須符合浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目目錄內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)。

　　3、各類分項(xiàng)責(zé)任按列表單獨(dú)累計(jì)起付線。

　　更多詳細(xì)理賠內(nèi)容請(qǐng)看：《西湖益聯(lián)保2023理賠須知》、2023年度杭州西湖益聯(lián)保參保指南（時(shí)間+條件+費(fèi)用）