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　　衡陽市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障政策解答

　　1、什么是職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障？

　　答：門診共濟保障是將門診多發(fā)病、常見病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷，增強醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ?，提升基金的使用效率，相應(yīng)提高門診醫(yī)療服務(wù)可及性，減輕群眾特別是減輕老年人門診醫(yī)療費用的負擔。通過建立普通門診統(tǒng)籌，門診慢性病等制度，推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟保障模式。

　　2、門診共濟實施后，參保人可以享受哪些待遇？

　　答：（一）普通門診費用可以報銷。以前普通門診費用只能由個人賬戶或現(xiàn)金支付，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予報銷?，F(xiàn)在，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)購藥，也可按規(guī)定享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷待遇了。

　?。ǘ┢渌T診保障待遇水平更高。在新增普通門診費用統(tǒng)籌報銷的同時，優(yōu)化完善了門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國家醫(yī)保談判藥品門診保障、日間手術(shù)等門診保障制度，進一步提高了職工醫(yī)保參保人待遇水平。

　?。ㄈ┽t(yī)保個人賬戶支付范圍更廣。以前個人賬戶上的醫(yī)?；鹬荒茏约河?，現(xiàn)在允許家庭成員（子女、配偶和父母）相互共濟使用個人賬戶（政策明確了，系統(tǒng)正在維護中）。

　　3、哪些人可享受門診統(tǒng)籌待遇？

　　答：凡在我市參加職工醫(yī)保的單位和參保人（在職和退休人員）無需另外繳費，均可按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌待遇。

　　4、報銷時要帶什么證件？

　　 答：醫(yī)保結(jié)算時，出示身份證或社會保障卡（電子醫(yī)保憑證）即可。

　　5、所有醫(yī)保定點醫(yī)院門診都可以報銷嗎？

　　答：是的。但是醫(yī)院級別不同，起付標準和報銷比例不同。如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心屬于一級定點醫(yī)療機構(gòu)及基層定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，不設(shè)起付標準，按70%比例報銷。二級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標準200元，按60%比例報銷；三級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標準300元，按60%比例報銷。

　　6、每次門診費用都能全部報銷嗎？

　　答：不是。根據(jù)醫(yī)保報銷目錄規(guī)定，總費用先減項目對應(yīng)自付比例金額再減門檻費后，剩余金額再按比例報銷。以患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)為例，如總費用為300元，其中自付比例為10%（30元），這30元的費用不可報銷。那么，本次門診報銷金額=（300-30-0）×70%=189元?；颊咦愿?11元。（“-0”是因為無門檻費）

　　7、總費用沒有達到起付標準（門檻費）是不是就不能報銷呢？

　　答：是的。一級定點醫(yī)療機構(gòu)及基層定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)沒有門檻，但二級醫(yī)院起付為200元、三級醫(yī)院300元。報銷金額=（報銷范圍內(nèi)門診費用-起付標準）×報銷比例。像此前舉例的這名患者，如今年是首次進行門診醫(yī)保報銷：在二級醫(yī)院報銷金額=（300-30-200）×60%=42元，患者自付258元。在三級醫(yī)院門診，因減去自付的30元，金額為270元，未達到300元門檻費用，那此次門診報銷金額為0元，患者自付300元。但是可以將本次費用中可報銷部分的金額累計到門檻費內(nèi)，直到滿300元。

　　8、一個自然年度內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金最高支付限額多少？

　　答：有的。在職職工1500元/年，退休人員2000元/年。

　　9、是不是只要在醫(yī)院門診做檢查、開藥都可以報銷呢？

　　 答：不是。要在國家、省、市規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄和醫(yī)用耗材目錄范圍內(nèi)的才能報銷。具體哪些檢查或藥品可以報銷、自付比例多少，醫(yī)院信息系統(tǒng)已經(jīng)計算清楚。

　　10、看急診，包括住院前在急診產(chǎn)生的所有費用有報銷嗎？

　　答：急診和門診的費用統(tǒng)一報銷標準。急診搶救在72小時內(nèi)轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費用與住院費用合并計算；急診搶救死亡的，在基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)，按照住院政策支付；其他急診費用按門診統(tǒng)籌政策支付。

　　11、體檢可以報銷嗎？

　　答：不能。醫(yī)保不予報銷的情況有：應(yīng)當從工傷保險基金中支付的；應(yīng)當由第三方負擔的；應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；在境外就醫(yī)的；體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢、美容整形等；國家規(guī)定的醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜钠渌M用；起付線以下、封頂線以上、醫(yī)保目錄外的費用等。

　　12、異地安置退休人員和異地長期居住人員、常駐異地工作人員等辦理長期異地居住的參保人員如何報銷？

　　答：參保人員在衡陽市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)停止享受門診統(tǒng)籌待遇，只能在異地安置地或長期異地居住地定點醫(yī)療機構(gòu)憑醫(yī)保電子憑證（居民身份證或社會保障卡）就醫(yī)購藥，遵守就醫(yī)地定點醫(yī)院就醫(yī)購藥流程和服務(wù)規(guī)范，發(fā)生的門診統(tǒng)籌費用原則實行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，同樣執(zhí)行衡陽市門診統(tǒng)籌待遇政策，參保人員只需支付個人應(yīng)付費用，屬于門診統(tǒng)籌基金支付的費用，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按協(xié)議支付，之后通過全國、全省異地就醫(yī)結(jié)算平臺進行門診統(tǒng)籌基金費用清算，對特殊原因無法完成異地就醫(yī)購藥直接結(jié)算的，可以根據(jù)參保情況，分別回參保的縣市區(qū)或市本級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)后臺報賬。