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有 關(guān) 情 況

本 人

共同居

住人員

一、流行病史

1. 7天內(nèi)有中、高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)旅居史

具體地區(qū)名單：

□是□否

□是□否

2. 7天內(nèi)有低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)旅居史

具體地區(qū)名單：

□是□否

□是□否

3. 10天內(nèi)本人有境外、港澳臺(tái)地區(qū)旅居史

□是□否

□是□否

4. 7天內(nèi)曾接觸過(guò)來(lái)自中、高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的有發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者

□是□否

□是□否

5. 7天內(nèi)曾接觸過(guò)新冠病毒感染者或其密切接觸者

□是□否

□是□否

6. 聚集性發(fā)病患者（7天內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校班級(jí)等場(chǎng)所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者）

□是□否

□是□否

二、風(fēng)險(xiǎn)人群

1. 流行病史中所述任一情況人員的共同居住者

□是□否

□是□否

2. 本人或共同居住者從事可能接觸新冠病毒或新冠病毒感染者相關(guān)工作的較高風(fēng)險(xiǎn)人群，主要包括：

①進(jìn)口冷鏈、海鮮、肉類(lèi)等食品監(jiān)管和從業(yè)人員等

□是□否

□是□否

②集中醫(yī)學(xué)觀察場(chǎng)所從業(yè)人員等

□是□否

□是□否

③新冠肺炎醫(yī)療救治定點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門(mén)診和急診等相關(guān)各類(lèi)人員等

□是□否

□是□否

④邊境、港口、碼頭、口岸、進(jìn)口貨物直接接觸人員，民航等國(guó)際交通運(yùn)輸工具從業(yè)人員、船舶引航員等登臨外籍船舶相關(guān)從業(yè)人員，移民、海關(guān)以及交通運(yùn)輸?shù)认嚓P(guān)工作人員等

□是□否

□是□否

3. 納入社區(qū)管理處于健康監(jiān)測(cè)期的來(lái)自中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)人員、解除醫(yī)學(xué)觀察人員、入境人員等

□是□否

□是□否

三、新冠肺炎相關(guān)癥狀

目前有，或者7天內(nèi)有：

發(fā)熱□是□否 干咳□是□否 乏力□是□否 鼻塞□是□否 流涕□是□否 咽痛□是□否

肌痛□是□否 結(jié)膜炎□是□否 腹瀉□是□否 嗅（味）覺(jué)減退（喪失）□是□否