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　　株洲市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則一覽

　　為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險(簡 稱“職工醫(yī)?！?制度，根據(jù)《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》(湘政辦 發(fā)〔2022〕12號)，結(jié)合我市實際，制定本實施細則。

　　第一條本實施細則適用于本市職工醫(yī)保參保人員。

　　第二條職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌(簡稱“門診統(tǒng)籌”)待遇享 受期與職工醫(yī)保待遇享受期一致。

　　第三條職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中 列支。

　　第四條 參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診，一個自然年度內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，起付標準金額累計不 超過300元。起付標準以上、最高支付限額以下，政策范圍內(nèi)門診統(tǒng)籌基金按下列標準支付：

　　(-)一級醫(yī)療機構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不設(shè)起付標準，按 70%比例支付;

　　(二) 二級醫(yī)療機構(gòu)起付標準200元，按60%比例支付;

　　(三) 三級醫(yī)療機構(gòu)起付標準300元，按60%比例支付;

　　(四) 一個自然年度內(nèi)，門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為在職 職工1500元、退休人員2000元;

　　(五)門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額不予結(jié)轉(zhuǎn)，不計入職 工醫(yī)保年度最高支付限額。

　　第五條 符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)，按照互聯(lián) 網(wǎng)醫(yī)院依托的實體定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算政策進行報銷。通過持定點 醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)師處方、醫(yī)保醫(yī)師電子流轉(zhuǎn)處方到符合條件的定點零售藥店配藥，按開具處方的定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算政策進行報 銷。

　　第六條門診統(tǒng)籌基金支付范圍與基本醫(yī)療保險基金支付范 圍一致，即國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項 目目錄和醫(yī)用耗材目錄范圍;不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，門診統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第七條急診搶救在72小時內(nèi)轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī) 療費用與住院費用合并計算;急診搶救死亡的，在基本醫(yī)療保險 支付范圍內(nèi)不設(shè)起付標準，參照住院政策支付;其他急診費用按門診統(tǒng)籌標準支付。

　　第八條參保人員享受住院待遇期間，不享受門診統(tǒng)籌和慢 特病門診待遇;享受“雙通道”管理藥品和慢特病門診待遇的醫(yī) 療費用，不同時納入門診統(tǒng)籌待遇。

　　第九條參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)就診發(fā)生的政策 范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，只需支付個人自負部分。應(yīng)由門診統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu) 按相關(guān)規(guī)定結(jié)算。參保人員在非定點醫(yī)藥機構(gòu)或未在定點醫(yī)藥機

　　構(gòu)直接結(jié)算的門診統(tǒng)籌費用，不納入醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)零星報銷范 圍，其門診費用由個人自付或個人賬戶支付。

　　第十條 從2023年1月1日起，職工醫(yī)保參保人員個人賬戶 按以下方式計入：

　　(-)在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入, 計入標準為職工本人參保繳費基數(shù)的2%;

　　(二) 退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為75元/月。職工醫(yī)保參保人員在完成醫(yī)療保險退休手續(xù)的次 月起變更為退休人員計入方式;

　　(三) 以單建統(tǒng)籌、不設(shè)個人賬戶方式參保繳費的在職職工和退休人員不計入個人賬戶。

　　第十一條 個人賬戶可以用于支付下列費用：

　　(-)參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu) 就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥 品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用;

　　(二) 參保人員本人及其配偶、父母、子女購買普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險的費用;

　　(三) 參保人員本人需繳納的大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險等個人費用;

　　(四) 參保人員為其配偶、父母、子女購買城鄉(xiāng)居民基本醫(yī) 療保險的個人繳費費用;

　　(五) 其他符合國家、省規(guī)定的費用。

　　第十二條 個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng) 生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

　　第十三條 個人賬戶本金和利息為參保人員個人所有，可以 結(jié)轉(zhuǎn)和依法繼承。

　　第十四條對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人 頭付費與慢性病管理相結(jié)合;對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊 病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費;對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

　　第十五條將門診醫(yī)療費用納入常態(tài)化監(jiān)管范圍，嚴肅查處 造假欺詐、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目、過度診療、醫(yī)療保險個人賬戶套 現(xiàn)等欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝褂?。

　　第十六條強化定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，建立健全適合門診 特點的醫(yī)療服務(wù)管理和考核體系，加強對門診就診率、轉(zhuǎn)診率、 次均費用、費用結(jié)構(gòu)等考核，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強門診管理，加強醫(yī) 務(wù)人員門診病歷記錄、處方登記管理，門診醫(yī)師接診時應(yīng)查看患 者就診記錄及處方開具情況，確保就診費用發(fā)生的合理性。

　　第十七條 本細則自2022年10月1日起施行。我市現(xiàn)行文件規(guī)定與本細則不一致的，以本細則為準。