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　　參保人可按規(guī)定享受普通門診、住院、門診特定病種（含一類門診特定病種及二類門診特定病種)、指定單病種以及符合生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療待遇。

　　普通門診待遇范圍標(biāo)準(zhǔn)

　　參保人在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行普通門診就醫(yī)，發(fā)生的屬于廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診藥品目錄范圍內(nèi)的基本醫(yī)療藥費(fèi)，由統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付:

　　一類門診特定病種待遇范圍標(biāo)準(zhǔn)

　　目前，廣州市一類門診特定病種有以下27種:

　　參保人患有上述一類門診特定病種的，經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并審核確認(rèn)后，可在具備治療資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，屬于一類門診特定病種藥品目錄及診療項(xiàng)目目錄范圍的藥品及診療項(xiàng)目費(fèi)用，由基金按規(guī)定比例支付，參保人最多可選擇其中3個(gè)病種享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?；鹬Ц侗壤缦?

　　二類門診特定病種待遇范圍標(biāo)準(zhǔn)

　　統(tǒng)籌基金支付二類門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)二類門診特定病種藥品目錄及診療項(xiàng)目目錄范圍。二類門診特定病種為40種。

　　1.二類門診特定病種的類別及審核確認(rèn)

　　除急診留觀外，其余病種都須審核確認(rèn)，一般情況下，審核確認(rèn)業(yè)務(wù)都在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成。

　　*經(jīng)確認(rèn)的參保人須在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定1家作為本人相應(yīng)門診特定病種治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（簡稱“選定醫(yī)院")。選定醫(yī)院一經(jīng)確定，原則上審核確認(rèn)有效期內(nèi)不得變更。但參保人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)院的，可到廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。其中，分裂情感性障礙、精神發(fā)育遲滯、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、急診留院觀察治療不受選點(diǎn)限制。

　　*未經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并審核確認(rèn)的門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，與所確診的門診特定病種不相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在非選定醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　2.二類門診特定病種待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　(1）急診留院觀察起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每一保險(xiǎn)年度計(jì)算1次。急診留院觀察起付標(biāo)準(zhǔn)以上基本醫(yī)療費(fèi)用按參保人相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用的支付比例確定。急診留院觀察后直接轉(zhuǎn)入本院住院治療的，其醫(yī)療費(fèi)用并入住院醫(yī)療費(fèi)用中，統(tǒng)一按相應(yīng)的住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

　　(2）家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每90日計(jì)算1次。家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)以上基本醫(yī)療費(fèi)用按參保人相應(yīng)的一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基本醫(yī)療費(fèi)用的支付比例確定。

　　(3）其他二類門診特定病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按參保人相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用的支付比例確定。

　　*重組人凝血因子IX納入血友病門診特定病種藥品目錄，按不高于每人每年250000元（含250000元）的標(biāo)準(zhǔn)納入廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。

　　*最高支付限額以上費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

　　門診診查費(fèi)待遇范圍標(biāo)準(zhǔn)

　　參保人按社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)就醫(yī)管理規(guī)定在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(名單公布于廣州市醫(yī)療保障局政府網(wǎng)頁)門診就醫(yī)時(shí)，每診次發(fā)生的“門診診查費(fèi)”(包括普通門診診查費(fèi)、急診診查費(fèi)、專家門診診查費(fèi)，下同)納入社會(huì)保險(xiǎn)基金支付范圍，支付限額標(biāo)準(zhǔn)為每人每診次最高7元，不足7元按實(shí)際發(fā)生金額支付，超出部分社會(huì)保險(xiǎn)基金不予支付。“門診診查費(fèi)”不納入?yún)⒈Ｈ说钠胀ㄩT診、門診特定病種、城鄉(xiāng)居民產(chǎn)前門診檢查、門診接種狂犬病疫苗相應(yīng)待遇限額計(jì)算。

　　門診接種狂犬疫苗待遇范圍標(biāo)準(zhǔn)

　　門診接種狂犬疫苗，統(tǒng)籌基金按參保人相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用支付比例支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，每人每年最高支付200元。

　　產(chǎn)前門診檢查待遇范圍標(biāo)準(zhǔn)

　　參保人在符合生育政策規(guī)定的生育期內(nèi)，可在廣州市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定1家進(jìn)行產(chǎn)前門診檢查。統(tǒng)籌基金支付產(chǎn)前門診檢查的具體項(xiàng)目，參照廣州市生育保險(xiǎn)規(guī)定的診療項(xiàng)目執(zhí)行，不分甲、乙類，統(tǒng)籌基金按50%標(biāo)準(zhǔn)支付，統(tǒng)籌基金支付限額為每人每孕次300元。

　　住院待遇范圍標(biāo)準(zhǔn)

　　1．住院醫(yī)療費(fèi)用中，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)費(fèi)用

　?、僮再M(fèi)費(fèi)用。

　?、卺t(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)保服務(wù)設(shè)施三個(gè)目錄范圍內(nèi)，規(guī)定由參保人先自付部分比例以及超限額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。

　　③超出住院檢驗(yàn)檢查費(fèi)限額部分的費(fèi)用。

　?、芷鸶稑?biāo)準(zhǔn)及以下費(fèi)用。

　?、莨哺抖巫愿顿M(fèi)用。

　?、藿y(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額以上的費(fèi)用。

　　2．參保人每次住院基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、共付段統(tǒng)籌基金支付比例為:

　　3.住院床位費(fèi)每床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

　　4.住院檢驗(yàn)檢查費(fèi)限額

　　【注意事項(xiàng)】

　　1．住院治療連續(xù)時(shí)間每超過90天的，須再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。在?？漆t(yī)院連續(xù)住院治療結(jié)核病的，每超過180天的，須再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

　　2.住院治療后符合出院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)及時(shí)出院。凡應(yīng)出院而不按規(guī)定出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑出院日期的次日起，所發(fā)生費(fèi)用須由個(gè)人支付。

　　3．出院后因病情需要，符合入院標(biāo)準(zhǔn)的可再次入院治療，與出院時(shí)間長短無關(guān)。

　　4．符合生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照廣州市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)支付項(xiàng)目和目錄范圍執(zhí)行，但支付標(biāo)準(zhǔn)按上述規(guī)定執(zhí)行。

　　5.參保人因精神病在廣州市精神病專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病專區(qū)住院治療的，無需支付起付標(biāo)準(zhǔn)，不設(shè)檢驗(yàn)檢查費(fèi)用最高支付限額。

　　(八）統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額

　　在一個(gè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)，參保人住院、指定單病種、門診特定病種、普通門診以及符合生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額為繳費(fèi)基數(shù)的6倍。2021城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為281760元。

　　大病保險(xiǎn)待遇范圍

　　參保人無需另行繳費(fèi)，還可在享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)上享受大病保險(xiǎn)待遇：

　　(一)屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對(duì)應(yīng)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，全年累計(jì)1.8萬元以上(不含1.8萬元)、3.6萬元及以下部分，由大病保險(xiǎn)資金支付60%;全年累計(jì)3.6萬元以上、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額及以下部分，由大病保險(xiǎn)資金支付75%。

　　對(duì)享受廣州市醫(yī)療救助醫(yī)療費(fèi)用減免待遇的參保人員，全年累計(jì)個(gè)人自付費(fèi)用3500元以上(不含3500元)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額及以下部分，由大病保險(xiǎn)資金支付80%。

　　(二)全年累計(jì)超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由大病保險(xiǎn)資金支付90%。

　　在一個(gè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)，大病保險(xiǎn)資金累計(jì)支付參保人員基本醫(yī)療費(fèi)用的年度最高限額為40萬元。連續(xù)參加廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2年及以上的參保人員，大病保險(xiǎn)資金年度最高支付限額提高至45萬元。對(duì)享受廣州市醫(yī)療救助醫(yī)療費(fèi)用減免待遇的參保人員，不設(shè)大病保險(xiǎn)資金年度最高支付限額。