新疆婦幼保健院入園體檢預(yù)約掛號流程
2023-01-31
2022年廣州惠民保升級版理賠流程
更新時間：2022-03-24 03:05:03作者：佚名
理賠流程
第一步：申請
1. 線上申請：“平安健康生活”公眾號或“平安健康保險”微信小程序，進行線上理賠申請。
2. 線下申請：登陸平安健康險PC官網(wǎng)（http://m.gz.bendibao.com/life/www.health.pingan.com），下載理賠申請書并填寫。
下載路徑：平安健康險官網(wǎng)→醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)→右下方常見問題（理賠需要材料）→常見表格及文件→事后醫(yī)療理賠申請書（雙語）2014版。
第二步：準備材料
1. 被保險人、申請人有效身份證件（復(fù)印件，大陸二代身份證需提供正反面復(fù)印件）
2. 新生兒或未成年人出險，需提供與申請人的關(guān)系證明（復(fù)印件）
3. 病歷資料，包括但不限于出院小結(jié)、門診病史記錄、診斷證明書、基因檢測報告、CT/MRI報告、病理及其他各項檢查檢驗報告（復(fù)印件）
4. 醫(yī)療費用發(fā)票（原件）及費用明細清單，特藥處方（原件）
5. 銀行賬戶信息：包括開戶行、戶名、賬號（復(fù)印件）
6. 申請授權(quán)第三方代為領(lǐng)取理賠金僅限于連帶被保險人之間，并需同時提供雙方身份證明材料復(fù)印件。授權(quán)雙方需在理賠申請書委托人、被委托人處簽字
7. 若存在第三方先行賠付的情況，需提供第三方結(jié)算分割單原件及與之對應(yīng)的發(fā)票復(fù)印件
8. 所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和資料（原件）
9. 當保險金作為被保險人遺產(chǎn)時，必須提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件（原件）
10. 保險期間內(nèi)，由于工作等原因，被保險人的社會醫(yī)療保險關(guān)系從廣州市轉(zhuǎn)至其他城市的，須同時提供被保險人參保本產(chǎn)品時是廣州市社會醫(yī)療保險參保人的有效證明：廣州市社會醫(yī)療保險的繳費記錄，或單位(或醫(yī)保局)出具的證明等
第三步：郵寄
請將您的理賠申請書及理賠材料郵寄至相應(yīng)的保單承保機構(gòu)（郵費由您承擔）：
溫馨提示：為避免郵件丟失等，建議您復(fù)印留存一份理賠資料，并保留快遞單。
注意事項
1、我們在接收到您的材料后將盡快處理：通常情況下，我們會在資料完整之日起30天內(nèi)結(jié)案，特殊情況，我們將嚴格按照保險法規(guī)定，在資料完整之日起60天內(nèi)結(jié)案。
2、醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)：住院醫(yī)療費用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)須為醫(yī)保定點醫(yī)院，特定高額藥品費用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)須為二級及以上公立醫(yī)院。
3、被保險人就診時未使用社會醫(yī)療保險的，本產(chǎn)品不承擔保險責任；因一般門診、慢病門診產(chǎn)生的醫(yī)療費用，本產(chǎn)品不承擔保險責任。
4、住院及特定門診醫(yī)療費用既往癥約定：被保險人在生效日（2022年1月1日）前如已患如下重大疾病或已存在患如下重大疾病病前癥狀，并因此疾病或其并發(fā)癥導(dǎo)致在保險期間內(nèi)發(fā)生的住院及特定門診醫(yī)療費用，本產(chǎn)品不予賠付；但其他保障范圍內(nèi)的住院及特定門診醫(yī)療費用，仍可申請理賠。具體重大疾病包含：
?、倌[瘤類：惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)；
?、诟文I疾病類：腎功能不全；肝硬化、肝功能不全；
?、坌哪X血管、糖脂代謝疾病類：缺血性心臟病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三級及以上)；腦血管疾病(腦梗死、腦出血)；高血壓病(III期)；糖尿病且伴有并發(fā)癥；
?、芊尾考膊☆悾郝宰枞苑尾?、慢性呼吸衰竭；
?、萜渌膊☆悾合到y(tǒng)性紅斑狼瘡；癱瘓；再生障礙性貧血；潰瘍性結(jié)腸炎。
注：連續(xù)參保本產(chǎn)品的被保險人患有既往癥或已存在患有既往癥病前癥狀的界定時間以首年參保生效日為準。
5、特定高額藥品費用既往癥約定：被保險人在生效日（2022年1月1日）前如已患有下列疾病或已存在患下列疾病的病前癥狀，并因此疾病或其并發(fā)癥導(dǎo)致在保險期間內(nèi)發(fā)生特定高額藥品費用，本產(chǎn)品不予賠付；但其他保障范圍內(nèi)的特定高額藥品費用，仍可申請理賠。具體疾病包含：
?、倌[瘤類：惡性腫瘤（含白血病、淋巴瘤）；
?、诤币姴☆悾焊曛x病、脊髓性肌萎縮癥、黏多糖貯積癥、四氫生物蝶呤缺乏癥、特發(fā)性肺動脈高壓、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病。
注：連續(xù)參保本產(chǎn)品的被保險人患有既往癥或已存在患有既往癥病前癥狀的界定時間以首年參保生效日為準。
6、因下列情形之一，造成被保險人醫(yī)療費用支出的，本產(chǎn)品不承擔給付保險金的責任。
?。?）住院及特定門診醫(yī)療費用的下列任一情形：
?、俦槐ｋU人參保地社會醫(yī)療保險及國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的醫(yī)療費用。
②生育原因?qū)е碌淖≡横t(yī)療費用。
?、圻z傳性疾病，先天性畸形、變形和染色體異常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行為障礙（依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）確定）導(dǎo)致的住院及特定門診醫(yī)療費用。
?、鼙槐ｋU人因生效日前已患本產(chǎn)品“住院及特定門診醫(yī)療費用既往癥約定”中的疾病或其并發(fā)癥導(dǎo)致的住院及特定門診醫(yī)療費用。
?。?）特定高額藥品費用的下列任一情形：
?、偎幤诽幏降拈_具與本產(chǎn)品《廣州惠民保2022（升級版）特定高額藥品目錄》的支付范圍不符。
②未在本產(chǎn)品約定的醫(yī)院或藥店購買的藥品，或每次藥品處方超過壹個月的部分的藥品費用。
?、鬯幤诽幏降拈_具與國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準的該藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥用法用量不符或相關(guān)醫(yī)學材料不能證明被保險人所患疾病符合使用特定藥物的指征。
④被保險人的疾病狀況，經(jīng)審核，確定對藥品已經(jīng)耐藥，而產(chǎn)生的費用（耐藥指以下兩種情況之一：實體腫瘤病灶按照RECIST（實體瘤治療療效評價標準）出現(xiàn)疾病進展，即定義為耐藥。非實體腫瘤（包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤）在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按相關(guān)專業(yè)機構(gòu)的指南規(guī)范，對患者骨髓形態(tài)學、流式細胞、特定基因檢測等結(jié)果進行綜合評價，得出疾病進展的結(jié)論，即定義為耐藥）。
⑤被保險人符合慈善援助用藥申請，但因被保險人未提交相關(guān)申請或者提交的申請材料不全，導(dǎo)致援助項目申請未通過而發(fā)生的藥品費用；被保險人通過援助審核，但因被保險人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為被保險人自愿放棄本合同項下適用的保險權(quán)益。
?、捱z傳性疾病，先天性畸形、變形和染色體異常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行為障礙（依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）確定）導(dǎo)致的特定高額藥品費用。（不含《廣州惠民保2022（升級）特定高額藥品目錄》中的適應(yīng)癥）
?、弑槐ｋU人因生效日前已患本產(chǎn)品“特定高額藥品費用既往癥約定”中的疾病或其并發(fā)癥導(dǎo)致的特定高額藥品費用。
?。?）產(chǎn)品條款中約定的其他免責事項
?、俦槐ｋU人故意自傷、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施。
?、诒槐ｋU人毆斗、醉酒，主動吸食或注射毒品。
?、郾槐ｋU人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動車。
④被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病期間因疾病導(dǎo)致的。
?、輵?zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂，核爆炸、核輻射或核污染。
⑥不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩（含難產(chǎn)）、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育（含絕育）、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查以及由以上原因引起的并發(fā)癥。
?、吣陀冕t(yī)療設(shè)備（指各種康復(fù)設(shè)備、矯形支具以及其他耐用醫(yī)療設(shè)備）。
⑧療養(yǎng)、矯形、視力矯正手術(shù)、美容、牙科保健及牙科治療、康復(fù)治療、非意外事故所致整容手術(shù)。
⑨從事潛水、跳傘、攀巖、蹦極、駕駛滑翔機或滑翔傘、探險、摔跤、武術(shù)比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動。
7、審核中，若需要您補充其他材料等情況，煩請您予以配合，以便我們盡早完成理賠。
附件一：廣州惠民保2022（升級版）特定高額藥品目錄
說明
1.請留意目錄內(nèi)各藥品對應(yīng)的商品名信息，確定您使用的藥品的商品名、通用名、支付范圍等同時符合上表中的約定。
2.為更好的向被保險人提供保障，結(jié)合廣州市社會醫(yī)療保險（或基本醫(yī)療保險）藥品目錄、及被保險人參保地市社會醫(yī)療保險（或基本醫(yī)療保險）藥品目錄調(diào)整及市場變化等情況。
附件二：廣州惠民保2022（升級版）約定的藥店列表
說明：為更好的向被保險人提供保障，其他非本地藥店，請見“廣州惠民保PLUS”公眾號。