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　　廈門醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷辦理指南

　　一、申請(qǐng)條件

　　1、轉(zhuǎn)外就醫(yī)

　　須事先在本市三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保部門辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)報(bào)備，病情緊急者應(yīng)在轉(zhuǎn)外入院7日內(nèi)補(bǔ)辦完成;

　　2、異地安置、異地工作

　　要求異地居住、工作在三個(gè)月以上，且事前需辦理報(bào)備手續(xù);

　　3、出差、探親、旅游短期外出期間的醫(yī)療費(fèi)

　　①急性突發(fā)?。簣?bào)銷時(shí)需提供《個(gè)人承諾書》1份;②慢性病的門診維持治療：增加提供廈門診療的病歷(原件、復(fù)印件1份)，在外期間診療措施不能超出在廈原診療措施;

　　4、異地分娩

　　無需事先報(bào)備，可報(bào)銷住院分娩費(fèi)用及在分娩醫(yī)院的門診產(chǎn)檢費(fèi)用;

　　5、廈門本地及全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院因故障不能實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算

　　須就診醫(yī)院在發(fā)票背面書面說明并蓋章;

　　6、社會(huì)保障卡掛失或損壞、制卡延遲

　　正常制卡期間的醫(yī)療費(fèi)用予以報(bào)銷;

　　7、門診單月就診次數(shù)超20次

　　收費(fèi)票據(jù)須刷卡結(jié)算并顯示掛號(hào)次數(shù)，需提供門診記錄;

　　8、急性病或搶救未攜帶社保卡

　　門診或住院病歷應(yīng)記錄詳細(xì)明確，足以認(rèn)定為急性病或搶救;

　　9、離休干部目錄外藥品費(fèi)用

　　需提供“離休干部目錄外藥品審批表”并加蓋醫(yī)院醫(yī)保管理部門公章;省兩費(fèi)中心托管的離休干部保健對(duì)象須提供保健證;

　　10、參保身份或單位變更

　　須正常繳費(fèi)并于扣費(fèi)次月中旬確認(rèn)到賬后方可辦理報(bào)銷;

　　11、新生兒出生起醫(yī)療費(fèi)用

　　出生三個(gè)月內(nèi)參保并及時(shí)繳費(fèi)，繳費(fèi)次月中旬查詢到賬后方可辦理;需提供出生證(原件、復(fù)印件1份);發(fā)生費(fèi)用時(shí)未起名的新生兒，醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、匯總清單、出院記錄等報(bào)銷憑證上姓名統(tǒng)一采用母親或父親姓名后加“之子”或“之女”;發(fā)生費(fèi)用所在科室為“產(chǎn)科”，提供母親的出院小結(jié)或記錄(復(fù)印件1份)。

　　12、參保在校大學(xué)生于假期、見習(xí)期等在異地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)

　　學(xué)生假期、實(shí)習(xí)期醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷需提供原籍身份證或戶口證明或?qū)W校證明原件，其他情況提供 《個(gè)人承諾書》1份;

　　13、交通事故或意外傷害事故(參保人無責(zé)除外)

　　交通事故需提供交警出具的事故責(zé)任認(rèn)定書(原件、復(fù)印件1份);第三方已賠付的醫(yī)療費(fèi)不再重復(fù)支付;屬參保人酒后駕駛、無證駕駛或其它自我故意行為所致者不予報(bào)銷;意外傷害事故須提供公安部門的事故責(zé)任證明;屬本人故意、參與斗毆或違反治安管理?xiàng)l例者不能報(bào)銷;其他意外傷害事故需提供《個(gè)人承諾書》1份;

　　14、先行支付

　　無法確定第三人(公安或司法部門證明)(原件、復(fù)印件1份)，或雖能確定第三人但法院執(zhí)行困難(法院證明)者，填寫《廈門基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付申請(qǐng)書》，提交審核確認(rèn)符合社保法規(guī)定的先行支付范圍后，方可辦理報(bào)銷;

　　15、同時(shí)參加商業(yè)保險(xiǎn)或非社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　商保等保險(xiǎn)已賠付者，需提供加蓋理賠業(yè)務(wù)專用章的發(fā)票原件、理賠決定書及理賠費(fèi)用計(jì)算清單(原件、復(fù)印件1份)，商保等保險(xiǎn)已賠付的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩辉僦貜?fù)報(bào)銷。

　　二、申請(qǐng)材料

　　1、必備材料

　　參保人本人的社會(huì)保障卡原件、參保人本人或代理人有銀聯(lián)標(biāo)志的廈門本地儲(chǔ)蓄卡原件(暫不支持民生銀行、平安銀行、浦發(fā)銀行、中信銀行、華夏銀行、工會(huì)卡)、代理人身份證原件。

　　2、醫(yī)療類材料

　　【門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷】

　　蓋有醫(yī)院收費(fèi)專用章的門診發(fā)票原件、醫(yī)療費(fèi)明細(xì)清單原件、門診(急診)病歷(診療記錄詳盡完整)(原件、復(fù)印件1份);

　　【住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷】

　　蓋有醫(yī)院收費(fèi)專用章的住院發(fā)票原件、醫(yī)療費(fèi)匯總清單原件、蓋有醫(yī)院公章的出院小結(jié)或記錄(中途結(jié)賬提供階段小結(jié)，死亡者提供死亡記錄)(原件、復(fù)印件1份)。

　　備注：醫(yī)療機(jī)構(gòu)非全國聯(lián)網(wǎng)或全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，需提供醫(yī)院醫(yī)保定點(diǎn)證明。

　　三、辦理程序

　　1、收件受理

　　窗口人員對(duì)參保人的報(bào)銷材料及繳費(fèi)情況進(jìn)行初審，符合條件的，予以登記受理并出具《廈門市醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷收件單》。

　　注：

　　① 醫(yī)療費(fèi)發(fā)生當(dāng)月的保險(xiǎn)費(fèi)正常繳費(fèi)到賬后才能辦理報(bào)銷手續(xù)，到賬查詢電話：12333;

　?、?我市醫(yī)保從7月1日至次年的6月30日為一個(gè)年度;跨年度住院者費(fèi)用匯總清單應(yīng)按醫(yī)保年度分開(即6月30日前一份清單，7月1日后一份清單);

　?、?參保人在本醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)必須在年度結(jié)束后的3個(gè)月內(nèi)(即9月30日前)報(bào)銷受理完畢;

　　2、經(jīng)辦審核

　　經(jīng)辦人員對(duì)參保人待遇申領(lǐng)資格進(jìn)行確認(rèn)，復(fù)審報(bào)銷材料，并將醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)逐條錄入;

　　審核人員依據(jù)醫(yī)保“三目錄”對(duì)費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行審核并計(jì)算醫(yī)保待遇。

　　3、待遇發(fā)放

　　對(duì)醫(yī)保待遇計(jì)算情況進(jìn)行復(fù)核，確認(rèn)無誤后提交財(cái)務(wù)支付。

　　四、承諾時(shí)限

　　法定時(shí)限：40個(gè)工作日;

　　承諾時(shí)限：12個(gè)工作日。

　　五、辦理流程

　　六、聯(lián)系信息

　　1、辦理地址(可就近辦理)

　　廈門市醫(yī)療保障基金管理中心：湖里區(qū)云頂北路842號(hào)市行政服務(wù)中心二樓D廳23-28號(hào)窗口;

　　各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)地址：(如有變更從其變更)

　　市醫(yī)保中心思明管理部 思明區(qū)前埔東路20號(hào)西側(cè)思明區(qū)行政服務(wù)中心一樓

　　市醫(yī)保中心湖里管理部 湖里區(qū)安嶺二路106號(hào)創(chuàng)業(yè)大廈一樓

　　市醫(yī)保中心集美管理部 集美區(qū)誠毅大街1號(hào)之一集美區(qū)行政服務(wù)中心一樓

　　市醫(yī)保中心海滄管理部 海滄區(qū)濱湖北路9號(hào)海滄區(qū)行政服務(wù)中心一樓

　　市醫(yī)保中心同安管理部 同安區(qū)環(huán)城西路97-99號(hào)人力資源市場大廈

　　市醫(yī)保中心翔安管理部 翔安區(qū)新店路2009號(hào)人力資源大廈二樓

　　周一至周五咨詢電話：12333

　　周六、周日咨詢電話：5552642

　　2、受理時(shí)間

　　周一至周日(法定節(jié)假日除外)

　　上午 9:00-12:00 下午13:00-17:00

　　各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按其規(guī)定

　　3、網(wǎng)站地址

　　市行政服務(wù)中心

　　廈門市醫(yī)療保障管理局