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　　廣州市南沙區(qū)二次報(bào)銷醫(yī)療救助方案

　　為進(jìn)一步規(guī)范南沙區(qū)二次報(bào)銷醫(yī)療救助工作，探索解決群眾因病致貧、因病返貧問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)救助，提高人民群眾的獲得感和幸福感，結(jié)合南沙實(shí)際，特制定本方案。具體如下：

　　一、救助原則

　　1.政府主導(dǎo)，部門協(xié)作，有序引導(dǎo)社會(huì)力量參與；

　　2.合理統(tǒng)籌，精準(zhǔn)救助，與社會(huì)保障制度緊密銜接；

　　3.加強(qiáng)監(jiān)督、公開透明，形成長(zhǎng)效可持續(xù)運(yùn)營(yíng)模式。

　　二、運(yùn)作模式

　?。ㄒ唬┚戎Ｊ?/p>

　　二次報(bào)銷是指參保對(duì)象產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用后，在接受廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、醫(yī)療救助、市衛(wèi)生健康部門統(tǒng)保的“銀齡安康”商業(yè)保險(xiǎn)和其他社會(huì)保障之后，對(duì)剩余未報(bào)銷的約定醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二次報(bào)銷；二次報(bào)銷系統(tǒng)與醫(yī)保、醫(yī)院等系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)一站式即時(shí)結(jié)算便捷服務(wù)。二次報(bào)銷醫(yī)療救助采取“政府資助、集體扶持和個(gè)人繳費(fèi)”等多層次籌資機(jī)制，參保費(fèi)為300元/人/年，可根據(jù)資金收支結(jié)余和財(cái)力狀況動(dòng)態(tài)調(diào)整，鼓勵(lì)各界按規(guī)定進(jìn)行社會(huì)捐贈(zèng)，確保項(xiàng)目長(zhǎng)效可持續(xù)運(yùn)營(yíng)。

　?。ǘ┻\(yùn)營(yíng)管理方式

　　二次報(bào)銷以政府為主導(dǎo)、承接機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)。區(qū)民政部門通過(guò)政府采購(gòu)方式確定項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)承接機(jī)構(gòu)，項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)管理費(fèi)用不高于150萬(wàn)元/年，經(jīng)區(qū)相關(guān)部門核算后以招投標(biāo)結(jié)果為準(zhǔn)，經(jīng)費(fèi)納入?yún)^(qū)民政部門預(yù)算。運(yùn)營(yíng)管理費(fèi)主要包括承接機(jī)構(gòu)維護(hù)、改造、升級(jí)業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)、對(duì)接醫(yī)院HIS系統(tǒng)，以及報(bào)表系統(tǒng)開發(fā)、零星報(bào)銷、項(xiàng)目宣傳、資料檔案管理、工作人員等費(fèi)用。

　?。ㄈ┑谌綑C(jī)構(gòu)監(jiān)督評(píng)估和審計(jì)

　　第三方監(jiān)督評(píng)估和審計(jì)機(jī)構(gòu)由區(qū)民政部門按照規(guī)范流程選定，監(jiān)督評(píng)估和審計(jì)費(fèi)用原則上不得超過(guò)50萬(wàn)元/年，列入?yún)^(qū)民政部門預(yù)算。

　　三、職責(zé)分工

　　二次報(bào)銷工作涉及群眾切身利益，各單位要高度重視，分解工作任務(wù)，明確職責(zé)，確保落實(shí)。相關(guān)職責(zé)如下：

　?。ㄒ唬﹨^(qū)民政部門

　　主管二次報(bào)銷工作，負(fù)責(zé)組織實(shí)施本方案；負(fù)責(zé)政策制定及解釋；負(fù)責(zé)指導(dǎo)協(xié)調(diào)政策宣傳、資金征繳與賠付、監(jiān)督檢查和投訴處理等工作，為承接機(jī)構(gòu)二次報(bào)銷工作提供支持和便利。

　?。ǘ└麈?zhèn)（街）

　　做好二次報(bào)銷工作銜接，為承接機(jī)構(gòu)二次報(bào)銷工作提供支持和便利；負(fù)責(zé)二次報(bào)銷參保發(fā)動(dòng)、參保資格審核、參保名單確認(rèn)、鎮(zhèn)（街）項(xiàng)目配套財(cái)政資金劃撥、轄內(nèi)村（居）參保對(duì)象繳費(fèi)資金收繳工作。

　?。ㄈ┏薪訖C(jī)構(gòu)

　　負(fù)責(zé)二次報(bào)銷的具體實(shí)施；負(fù)責(zé)二次報(bào)銷政策宣傳工作；負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)咨詢、培訓(xùn)指導(dǎo)、參保錄入及核對(duì)；負(fù)責(zé)二次報(bào)銷救助金的審核、結(jié)算、撥付和異議處理等工作。

　　負(fù)責(zé)提供二次報(bào)銷“一站式”結(jié)算服務(wù)，保障本區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、醫(yī)療救助和市衛(wèi)生健康部門統(tǒng)保的“銀齡安康”商業(yè)保險(xiǎn)賠付與二次報(bào)銷結(jié)算系統(tǒng)的對(duì)接工作；在全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立二次報(bào)銷服務(wù)窗口和配置服務(wù)人員；設(shè)立二次報(bào)銷資金專用賬戶；配合第三方機(jī)構(gòu)做好項(xiàng)目監(jiān)督評(píng)估和審計(jì)工作。

　?。ㄋ模┑谌奖O(jiān)督評(píng)估和審計(jì)機(jī)構(gòu)

　　負(fù)責(zé)對(duì)二次報(bào)銷承接機(jī)構(gòu)服務(wù)執(zhí)行情況、項(xiàng)目運(yùn)作社會(huì)效應(yīng)及項(xiàng)目管理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督評(píng)估和審計(jì)，并每年出具監(jiān)督評(píng)估報(bào)告和審計(jì)報(bào)告；受理參保對(duì)象投訴和意見(jiàn)反饋，開展入戶問(wèn)卷調(diào)查，協(xié)助區(qū)民政部門處置特殊案件等相關(guān)工作。

　?。ㄎ澹﹨^(qū)委宣傳部門

　　負(fù)責(zé)加強(qiáng)宣傳輿論，擴(kuò)大社會(huì)影響；指導(dǎo)和支持區(qū)民政部門、各鎮(zhèn)（街）開展二次報(bào)銷的宣傳工作，進(jìn)一步推動(dòng)二次報(bào)銷工作向更深層次良性發(fā)展。

　?。﹨^(qū)財(cái)政部門

　　負(fù)責(zé)將二次報(bào)銷相關(guān)經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算，協(xié)助劃撥二次報(bào)銷救助資金、運(yùn)營(yíng)管理費(fèi)用、第三方監(jiān)督評(píng)估和審計(jì)費(fèi)用，有權(quán)對(duì)二次報(bào)銷資金進(jìn)行監(jiān)管。

　?。ㄆ撸﹨^(qū)衛(wèi)生健康部門

　　負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)南沙區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院HIS系統(tǒng)與承接機(jī)構(gòu)二次報(bào)銷結(jié)算系統(tǒng)對(duì)接工作；協(xié)調(diào)南沙區(qū)內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)院、市衛(wèi)生健康部門統(tǒng)保的“銀齡安康”商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)配合開展二次報(bào)銷相關(guān)工作。

　?。ò耍﹨^(qū)醫(yī)療保障部門

　　協(xié)助實(shí)現(xiàn)南沙區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保系統(tǒng)與二次報(bào)銷結(jié)算系統(tǒng)對(duì)接；協(xié)助提供南沙區(qū)戶籍城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參?；拘畔ⅰ?/p>

　　四、參保對(duì)象

　　下列符合條件人員可參保二次報(bào)銷：

　　（一）醫(yī)療救助困難群眾

　　指已參加當(dāng)年度廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，且符合《廣州市醫(yī)療救助辦法》（穗府辦規(guī)〔2019〕14號(hào)）第九條規(guī)定的困難人員，具體包括：

　　1.由民政部門認(rèn)定的，持有效證件的本區(qū)特困人員、最低生活保障對(duì)象、低收入困難家庭成員、孤兒和事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童；

　　2.由殘聯(lián)認(rèn)定的，持有有效殘疾人證的本區(qū)戶籍重度殘疾人、三級(jí)或四級(jí)精神智力類殘疾人（含精神或智力殘疾的多重殘疾人）；

　　3.由退役軍人事務(wù)部門認(rèn)定的，本區(qū)戶籍烈士遺屬、享受撫恤補(bǔ)助待遇的優(yōu)撫對(duì)象；

　　4.由公安機(jī)關(guān)認(rèn)定的，本區(qū)戶籍因公犧牲或在職病故人民警察的遺屬；

　　5.由衛(wèi)生健康部門認(rèn)定的，本區(qū)戶籍持證計(jì)劃生育特殊困難家庭成員；

　　6.由教育部門認(rèn)定的，在本區(qū)大中專院校就讀的非本市戶籍困難學(xué)生。

　?。ǘ┏青l(xiāng)居民

　　指已參加當(dāng)年度廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的南沙區(qū)戶籍居民，不包括本條第（一）項(xiàng)規(guī)定的醫(yī)療救助困難群眾。

　　五、資金籌集管理

　　（一）資金來(lái)源與標(biāo)準(zhǔn)

　　二次報(bào)銷專項(xiàng)救助資金，實(shí)行“政府資助、集體扶持和個(gè)人繳費(fèi)”的籌資機(jī)制，確保項(xiàng)目長(zhǎng)效可持續(xù)運(yùn)營(yíng)；資金來(lái)源包括區(qū)、鎮(zhèn)（街）兩級(jí)財(cái)政資助、個(gè)人繳納（可由村集體扶持）、資金利息收入、上年度資金結(jié)余和其他資金來(lái)源等。

　　籌資標(biāo)準(zhǔn)為300元/人/年，其中區(qū)、鎮(zhèn)（街）財(cái)政（可社會(huì)捐助）各補(bǔ)助100元/人/年；其余100元由個(gè)人繳納（有條件的村集體可代繳）；醫(yī)療救助困難群眾個(gè)人繳納金額部分由區(qū)、鎮(zhèn)（街）財(cái)政各承擔(dān)50%。

　　參保對(duì)象按二次報(bào)銷保障年度足額繳納費(fèi)用，且所繳金額不可退、不可轉(zhuǎn)讓。

　?。ǘ┵Y金征繳與管理

　　二次報(bào)銷以自然年度（即每年的1月1日至12月31日）為保障年度；服務(wù)對(duì)象個(gè)人應(yīng)當(dāng)在每年10月1日至12月10日辦理次年的二次報(bào)銷參保繳費(fèi)手續(xù)，并按保障年度足額繳納二次報(bào)銷資金，在當(dāng)年的12月31日前，各鎮(zhèn)（街）需將參保對(duì)象個(gè)人繳納資金劃入指定二次報(bào)銷資金專用賬戶。

　　二次報(bào)銷參保時(shí)間截止后，經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定的新增困難群眾自相關(guān)部門認(rèn)定之日起可享受二次報(bào)銷待遇；符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中途參保政策的當(dāng)年新出生南沙區(qū)戶籍嬰兒，可中途申請(qǐng)參保二次報(bào)銷，并按保障季度足額繳納二次報(bào)銷資金，從個(gè)人繳費(fèi)的當(dāng)季度起享受相應(yīng)的二次報(bào)銷待遇。

　　二次報(bào)銷資金必須專項(xiàng)用于二次報(bào)銷，任何單位和個(gè)人不得截留、擠占、挪用。二次報(bào)銷資金的籌集、管理和使用等情況，應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布，接受社會(huì)監(jiān)督。

　?。ㄈ┵Y金劃撥

　　承接機(jī)構(gòu)設(shè)立二次報(bào)銷醫(yī)療救助項(xiàng)目經(jīng)辦服務(wù)資金專用賬戶，實(shí)行專賬管理，專款專用。個(gè)人繳費(fèi)的資金由各村（居）統(tǒng)一收集劃撥到承接機(jī)構(gòu)專用賬戶，區(qū)、鎮(zhèn)（街）兩級(jí)財(cái)政資助資金由財(cái)政部門劃撥入承接機(jī)構(gòu)專用賬戶。

　　六、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

　　二次報(bào)銷保障年度內(nèi)，每名參保對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用二次報(bào)銷最高限額為20萬(wàn)元，以上額度不跨年度使用。

　　參保對(duì)象的二次報(bào)銷不受個(gè)人購(gòu)買的商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷的影響，但醫(yī)療費(fèi)用多方報(bào)銷總額不得超過(guò)醫(yī)療發(fā)票總金額的100%。

　?。ㄒ唬┳≡横t(yī)療費(fèi)用二次報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

　　參保對(duì)象在廣州市發(fā)生符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠的住院醫(yī)療費(fèi)用，參照?qǐng)?zhí)行。

　　1.醫(yī)療救助困難群眾報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

　　住院總醫(yī)療費(fèi)用中，對(duì)廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、醫(yī)療救助、市衛(wèi)生健康部門統(tǒng)保的“銀齡安康”商業(yè)保險(xiǎn)和其他社會(huì)保障等未報(bào)銷金額（含醫(yī)?！叭竽夸洝蓖赓M(fèi)用）按照90%比例進(jìn)行二次報(bào)銷。

　　報(bào)銷費(fèi)用計(jì)算公式為：（住院總醫(yī)療費(fèi)用-醫(yī)保報(bào)銷-醫(yī)療救助-其他報(bào)銷）×90%。

　　2.城鄉(xiāng)居民報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

　?。?）基本醫(yī)療費(fèi)用范圍內(nèi)救助

　　在南沙區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，按照廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三大目錄”計(jì)算的基本醫(yī)療費(fèi)用減除醫(yī)保、市衛(wèi)生健康部門統(tǒng)保的“銀齡安康”商業(yè)保險(xiǎn)、社會(huì)保障及醫(yī)療救助已報(bào)銷金額后，剩余未報(bào)銷部分按照以下比例進(jìn)行二次報(bào)銷：

　?、賲^(qū)內(nèi)一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷費(fèi)用計(jì)算公式為：（基本醫(yī)療費(fèi)用-醫(yī)保報(bào)銷-醫(yī)療救助-其他報(bào)銷）×90%。

　?、趨^(qū)內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷費(fèi)用計(jì)算公式為：（基本醫(yī)療費(fèi)用-醫(yī)保報(bào)銷-醫(yī)療救助-其他報(bào)銷）×50%。

　　③區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷費(fèi)用計(jì)算公式為：（基本醫(yī)療費(fèi)用-醫(yī)保報(bào)銷-醫(yī)療救助-其他報(bào)銷）×20%。

　　（2）基本醫(yī)療費(fèi)用范圍外救助

　　在南沙區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，住院總醫(yī)療費(fèi)用減除基本醫(yī)療費(fèi)用后的剩余費(fèi)用，根據(jù)醫(yī)院不同等級(jí)按規(guī)定比例進(jìn)行二次報(bào)銷。

　?、賲^(qū)內(nèi)一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷費(fèi)用計(jì)算公式為：（住院總醫(yī)療費(fèi)用-住院基本醫(yī)療費(fèi)用）×30%。

　?、趨^(qū)內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷費(fèi)用計(jì)算公式為：（住院總醫(yī)療費(fèi)用-住院基本醫(yī)療費(fèi)用）×20%。

　?。ǘ┮活愰T特疾?。ú》N類型詳見(jiàn)附則）二次報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

　　對(duì)一類門特疾病的門診基本醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行50%的報(bào)銷，在原有基本醫(yī)保報(bào)銷限額50元/月的基礎(chǔ)上，額外增加限額100元/月。患有多種一類門診特定病種的參保對(duì)象，每人最多選擇其中3個(gè)病種享受相應(yīng)的一類門特二次報(bào)銷待遇。病種一經(jīng)選定，在一個(gè)年度內(nèi)原則上不予變更。

　　參保對(duì)象患病住院期間不得同時(shí)享受一類門特疾病二次報(bào)銷待遇?；踞t(yī)療費(fèi)用多方報(bào)銷總額不得超過(guò)基本醫(yī)療費(fèi)用總金額的100%。

　　一類門特疾病報(bào)銷范圍：參照《廣州市醫(yī)療保障局廣州市財(cái)政局廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金支付門診特定病種費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕4號(hào)）規(guī)定的一類門特疾病納入救助范圍。一類門特疾病報(bào)銷范圍隨醫(yī)保政策調(diào)整進(jìn)行相應(yīng)變更。

　　上述指定一類門特疾?。ㄔ谚b定的疾病不需再重新鑒定）須經(jīng)過(guò)具備診斷資格的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院確診。

　?。ㄈ┒愰T特疾?。ú》N類型詳見(jiàn)附則）二次報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

　　二類門特疾病二次報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，參照（一）住院醫(yī)療費(fèi)用二次報(bào)銷執(zhí)行。

　　二類門特疾病報(bào)銷范圍：參照《廣州市醫(yī)療保障局廣州市財(cái)政局廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金支付門診特定病種費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕4號(hào)）規(guī)定的二類門特疾病納入救助范圍。二類門特疾病報(bào)銷范圍隨醫(yī)保政策調(diào)整進(jìn)行相應(yīng)變更。

　?。ㄋ模w檢項(xiàng)目報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

　　在保障期內(nèi)，40周歲以上的參保對(duì)象可在指定定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行體檢，發(fā)生的合規(guī)體檢費(fèi)用，最高支付限額100元/人/年。

　　體檢項(xiàng)目可實(shí)行“互聯(lián)網(wǎng)+”結(jié)算形式，即以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，推進(jìn)線上互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療+線下區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院合作，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與實(shí)體醫(yī)院的有效分工，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的線上、線下融合。二次報(bào)銷體檢記賬減免款可暫由互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院墊付，區(qū)內(nèi)指定定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行體檢采集，承接機(jī)構(gòu)每月在收到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院結(jié)算報(bào)表且核對(duì)無(wú)誤后十個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行結(jié)算。

　　七、報(bào)銷方式

　　二次報(bào)銷方式分為一站式即時(shí)結(jié)算和零星報(bào)銷。原則上參保對(duì)象在南沙區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院治療的醫(yī)療費(fèi)用，采用一站式即時(shí)結(jié)算方式，實(shí)施二次報(bào)銷記賬減免；因異地就醫(yī)、網(wǎng)絡(luò)故障或其他原因，未能采用一站式結(jié)算的，參保對(duì)象在醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,可采用零星報(bào)銷。

　　參保對(duì)象向承接機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷的時(shí)效期間為二年，自其治療出院之日起計(jì)算，逾期不予以報(bào)銷。

　　承接機(jī)構(gòu)需在參保對(duì)象遞交完整的申請(qǐng)報(bào)銷資料起，十五個(gè)工作日內(nèi)完成二次報(bào)銷資料審核、結(jié)案，并將零星報(bào)銷資金撥付給待遇享受人或權(quán)益人。

　?。ㄒ唬┮徽臼郊磿r(shí)結(jié)算

　　一站式即時(shí)結(jié)算是指參保對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算登記時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)院HIS系統(tǒng)（結(jié)算系統(tǒng)）實(shí)施對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、醫(yī)療救助、政府出資購(gòu)買的“銀齡安康”商業(yè)保險(xiǎn)和二次報(bào)銷記賬結(jié)算登記，并在醫(yī)保結(jié)算單或發(fā)票上進(jìn)行呈現(xiàn)。二次報(bào)銷記賬減免款暫由醫(yī)院墊付，承接機(jī)構(gòu)每月在收到醫(yī)院結(jié)算報(bào)表且核對(duì)無(wú)誤后十個(gè)工作日內(nèi)跟定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。

　　（二）零星報(bào)銷

　　零星報(bào)銷是指參保對(duì)象在出院時(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；蜥t(yī)療救助人群未能夠進(jìn)行一站式即時(shí)結(jié)算的，參保對(duì)象出院后，本人或其法定監(jiān)護(hù)人或其法定繼承人（限參保對(duì)象死亡）憑有關(guān)證件、資料到區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院二次報(bào)銷指定服務(wù)窗口或通過(guò)微信線上申請(qǐng)零星報(bào)銷手續(xù)，需提交的資料包括：

　　1.發(fā)票原件；

　　2.參保對(duì)象銀行卡或存折復(fù)印件；

　　3.參保對(duì)象身份證（未成年人提供戶口本和出生證亦可）原件及復(fù)印件（正反面）；

　　4.醫(yī)保結(jié)算單。

　　八、監(jiān)督管理

　　二次報(bào)銷資金由承接機(jī)構(gòu)實(shí)行專賬核算管理，?？顚Ｓ?。按保障年度計(jì)算支出率，二次報(bào)銷資金實(shí)際支出率低于100%，二次報(bào)銷資金剩余部分結(jié)轉(zhuǎn)到下一保障年度滾存使用；當(dāng)二次報(bào)銷資金年度支出率低于當(dāng)年籌集資金的60%時(shí)，則當(dāng)年度參保人二次報(bào)銷待遇予以延期一年；二次報(bào)銷資金實(shí)際支出率超過(guò)100%（含歷年結(jié)余資金），超出部分由區(qū)、鎮(zhèn)（街）、承接機(jī)構(gòu)按1﹕1﹕1比例分擔(dān)。

　　區(qū)民政部門在合同年度內(nèi)，按每個(gè)合同年度扣取10%運(yùn)營(yíng)管理費(fèi)用作為承接機(jī)構(gòu)的履約保證金，并委托第三方機(jī)構(gòu)對(duì)承接機(jī)構(gòu)二次報(bào)銷項(xiàng)目服務(wù)執(zhí)行情況、項(xiàng)目運(yùn)作社會(huì)效應(yīng)及項(xiàng)目管理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督評(píng)估和審計(jì)，并由第三方機(jī)構(gòu)對(duì)上年度醫(yī)療救助服務(wù)質(zhì)量出具監(jiān)督評(píng)估報(bào)告和審計(jì)報(bào)告。合同年度末，區(qū)民政部門根據(jù)第三方機(jī)構(gòu)的監(jiān)督評(píng)估結(jié)果，若服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督評(píng)估為合格，則100%撥付履約保證金給承接機(jī)構(gòu)；若服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督評(píng)估不合格，則扣取履約保證金。

　　承辦機(jī)構(gòu)年度零星報(bào)銷案件審核差錯(cuò)率不得高于總審核件數(shù)的1%，或不得高于賠付總金額的0.3%。

　　九、法律責(zé)任

　　參保對(duì)象采取虛報(bào)、隱瞞、偽造等手段，騙取二次報(bào)銷資金的，由第三方監(jiān)督機(jī)構(gòu)停止其二次報(bào)銷，責(zé)令退回非法獲取的報(bào)銷資金；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

　　定點(diǎn)醫(yī)院不按規(guī)定用藥、診療，造成二次報(bào)銷資金流失或浪費(fèi)的，二次報(bào)銷不予結(jié)算；對(duì)不按規(guī)定提供二次報(bào)銷服務(wù)，情節(jié)嚴(yán)重的，由醫(yī)保部門按相關(guān)規(guī)定處理。

　　從事二次報(bào)銷的工作人員有下列行為之一的，給予批評(píng)教育；情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究法律責(zé)任：

　　1.不按規(guī)定受理二次報(bào)銷申請(qǐng)，對(duì)符合條件的申請(qǐng)人故意簽署不同意享受二次報(bào)銷待遇意見(jiàn)的，或?qū)Σ环蠗l件的申請(qǐng)人故意簽署同意享受二次報(bào)銷待遇意見(jiàn)的；

　　2.玩忽職守、徇私舞弊，或挪用、扣壓、拖欠二次報(bào)銷救助金的。

　　十、附則

　　本方案所稱定點(diǎn)醫(yī)院，是指廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院，或者符合廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)規(guī)定的異地醫(yī)院。

　　本方案所稱基本醫(yī)療費(fèi)用，是指符合國(guó)家和省關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍規(guī)定的費(fèi)用。

　　門特一類疾?。喊ǜ哐獕?、糖尿病、高脂血癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級(jí)以上）、腦血管病后遺癥、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能減退、銀屑病、肝豆?fàn)詈俗冃圆。ㄣ~代謝障礙）、淋巴結(jié)核、肌萎縮側(cè)索硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、阿爾茨海默氏病、癲癇、慢性腎功能不全（非透析）、慢性腎小球腎炎、肝硬化、強(qiáng)直性脊柱炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、普拉德-威利綜合征。

　　門特二類疾病：包括分裂情感性障礙、精神發(fā)育遲滯、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、慢性乙型肝炎、心房顫動(dòng)抗凝治療、艾滋病病毒感染、惡性腫瘤鎮(zhèn)痛治療（非化學(xué)治療、生物靶向藥物治療、放射治療期間）、活動(dòng)性肺結(jié)核、耐多藥肺結(jié)核、小兒腦性癱瘓、重型?地中海貧血、慢性丙型肝炎、慢性再生障礙性貧血、肺臟移植后抗排異治療、肝臟移植后抗排異治療、骨髓移植后抗排異治療、腎臟移植后抗排異治療、心臟移植后抗排異治療、多發(fā)性硬化癥、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性、惡性腫瘤放射治療、惡性腫瘤化學(xué)治療（含生物靶向藥物治療）、惡性腫瘤輔助治療（放射治療、化學(xué)治療及生物靶向藥物治療期間）、尿毒癥腹膜透析治療、尿毒癥血液透析治療、血友病、家庭病床、急診留院觀察。

　　本方案如與上級(jí)最新規(guī)定不一致的，按上級(jí)最新規(guī)定執(zhí)行。

　　本方案自2022年1月1日起施行，有效期三年。