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　　填表說明：

　　1. 申請報銷女職工費用的，請在“職工姓名”和“社會保障號碼”中填寫女職工姓名和身份證號碼，并在申請表下方備注欄處填寫男方身份證號碼和姓名；申請男職工未就業(yè)配偶生育費用的，在“職工姓名”和“社會保障號碼”中填寫男職工姓名和身份證號碼，在“未就業(yè)配偶”和“身份證號碼”中填寫女方姓名和身份證號碼。

　　2. “生育時間”指生育、實施計劃生育手術(shù)的日期。

　　3 “胎兒數(shù)”指本次生育的胎兒數(shù)量，如為雙胞胎填“2”，如為計劃生育手術(shù)則填“0”。

　　4. 申請人除填寫本表外，根據(jù)不同情形還需提供以下材料：

　?。?）申請平產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、助娩產(chǎn)待遇的：出院記錄復(fù)印件一份。

　　（2）申請流產(chǎn)、引產(chǎn)待遇的：門診手術(shù)提供門診病歷原件一份，住院手術(shù)提供出院記錄復(fù)印件一份。

　?。?）申請取環(huán)、放環(huán)、結(jié)扎等節(jié)育、復(fù)通手術(shù)待遇的：①醫(yī)療費發(fā)票原件一份；②門診手術(shù)提供門診病歷原件一份，住院手術(shù)提供出院記錄一份。

　　（4）申請未就業(yè)配偶待遇的：①出院記錄復(fù)印件一份；②生育醫(yī)療費發(fā)票原件一份。

　　表格下載：

　　生育保險待遇申請表.docx