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　　一、《北京市工傷保險醫(yī)療服務(wù)管理暫行規(guī)定》制定的背景及目的是什么？

　　工傷醫(yī)療和康復(fù)是工傷保險制度體系的重要內(nèi)容，發(fā)揮著保障工傷職工醫(yī)療救治和康復(fù)的重要作用。根據(jù)國家規(guī)定，職工治療工傷應(yīng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。北京市人力資源和社會保障局制定了《北京市工傷保險醫(yī)療服務(wù)管理暫行規(guī)定》(以下簡稱《規(guī)定》)，為本市工傷職工就醫(yī)、工傷醫(yī)療機構(gòu)管理提供政策依據(jù)，《規(guī)定》的實施進一步完善工傷保險醫(yī)療服務(wù)管理，規(guī)范工傷醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)行為，切實保障工傷職工醫(yī)療救治，促進工傷保險基金安全運行。

　　二、《規(guī)定》的適用范圍是什么？

　　本市參加工傷保險的用人單位及其工傷職工(含移交社會化管理的工傷職工)的就醫(yī)活動，以及工傷醫(yī)療機構(gòu)和工傷康復(fù)機構(gòu)開展的醫(yī)療服務(wù)活動適用本《規(guī)定》。

　　三、《規(guī)定》制定的依據(jù)有哪些？

　　《規(guī)定》的依據(jù)性文件主要有二項：一是《工傷保險條例》(2003年4月27日中華人民共和國國務(wù)院令第375號公布根據(jù)2010年12月20日《國務(wù)院關(guān)于修改<工傷保險條例>的決定》修訂)；二是《北京市實施<工傷保險條例>若干規(guī)定》(北京市人民政府令第242號)。

　　四、《規(guī)定》的內(nèi)容有哪些？

　　《規(guī)定》共35條，包括宗旨目的、適用范圍、部門職責(zé)、協(xié)議管理、工傷服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療行為管理、工傷職工就醫(yī)管理、工傷醫(yī)療費用審核結(jié)算等內(nèi)容。

　　五、服務(wù)機構(gòu)的管理方式及選定原則是什么？

　　本市工傷醫(yī)療機構(gòu)和康復(fù)機構(gòu)實行協(xié)議管理。由市工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)按照布局合理、方便工傷職工就診的原則，并結(jié)合本市實際，在公開公正、自愿申請、平等協(xié)商基礎(chǔ)上，選擇醫(yī)療服務(wù)水平高、社會信譽度好、信息化程度高、管理科學(xué)規(guī)范的醫(yī)療機構(gòu)、康復(fù)機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。

　　六、服務(wù)協(xié)議多久簽訂一次，具體包含哪些內(nèi)容？

　　服務(wù)協(xié)議原則上每年簽訂一次。具體內(nèi)容包括：服務(wù)對象，服務(wù)范圍，服務(wù)內(nèi)容和要求，服務(wù)質(zhì)量，服務(wù)期限，費用結(jié)算、付費方式，醫(yī)療行為監(jiān)管和違約處理等內(nèi)容。

　　七、服務(wù)機構(gòu)應(yīng)具備的基本條件是什么？

　　(一)取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機構(gòu)，或經(jīng)軍隊主管部門批準有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)。

　　(二)具備為工傷職工提供良好醫(yī)療服務(wù)的條件，在工傷救治、康復(fù)和職業(yè)病防治方面有專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢。

　　(三)建立具備工傷職工就醫(yī)管理、醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等功能的工傷醫(yī)療信息系統(tǒng)。

　　(四)臨床及輔助科室設(shè)置、儀器設(shè)備配備等須達到國家、本市規(guī)定的相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置標(biāo)準，能夠滿足工傷醫(yī)療救治或康復(fù)需求?？祻?fù)機構(gòu)還應(yīng)符合國家規(guī)定的工傷康復(fù)試點機構(gòu)準入條件。

　　(五)遵守國家、本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和規(guī)定，有完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。

　　(六)遵守工傷保險有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)定，愿意承擔(dān)工傷醫(yī)療、康復(fù)服務(wù)事務(wù)，積極配合工傷保險職能部門工作。

　　八、服務(wù)機構(gòu)接診工傷職工主要有哪些要求？

　　(一)實行首診負責(zé)制，不得推諉工傷職工就醫(yī)。

　　(二)收治工傷職工時，應(yīng)當(dāng)核對工傷職工的身份信息、工傷信息和參保信息。

　　(三)按規(guī)定在病歷記錄中詳細記載傷害發(fā)生時間及原因，明確傷害部位和程度，根據(jù)傷情出具診斷證明，并積極配合社會保險部門調(diào)閱病案、病歷、診斷證明書等相關(guān)材料。

　　(四)應(yīng)做到因傷施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費。

　　(五)應(yīng)如實診斷工傷傷情，甄別工傷傷情與非工傷傷情。

　　(六)依法依規(guī)開具處方，因工傷治療需要為工傷職工出院帶藥量或門(急)診開藥量一般不超過4周。

　　九、工傷職工就醫(yī)主要有哪些標(biāo)準要求？

　　(一)工傷職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在工傷醫(yī)療機構(gòu)和工傷康復(fù)機構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時可先到就近的醫(yī)療機構(gòu)進行急救，傷情穩(wěn)定后應(yīng)及時轉(zhuǎn)入服務(wù)機構(gòu)進行治療。工傷職工應(yīng)持本人社會保障卡或其他有效就醫(yī)憑證，按照本市有關(guān)規(guī)定到服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)。

　　(二)工傷職工因傷情確需到外埠醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，須經(jīng)服務(wù)機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，報參保區(qū)工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，可到外埠工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)或基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

　　(三)沒有終結(jié)工傷保險關(guān)系、長期居住在外埠且有醫(yī)療依賴的工傷職工，可在居住地選擇不超過2家工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)作為本人工傷醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)參保區(qū)工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)備案后，可在居住地選擇的工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)治療。

　　(四)職工因工外出期間發(fā)生工傷事故，經(jīng)外埠醫(yī)療機構(gòu)搶救脫離危險，傷情穩(wěn)定后，應(yīng)及時轉(zhuǎn)到本市服務(wù)機構(gòu)進行治療。

　　(五)工傷職工需要進行康復(fù)且經(jīng)工傷康復(fù)機構(gòu)出具康復(fù)治療建議的，可向參保區(qū)工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)提出工傷康復(fù)申請，經(jīng)參保區(qū)工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)核準，可到本市工傷康復(fù)機構(gòu)進行康復(fù)。

　　十、工傷保險基金支付醫(yī)療費用的基本原則？

　　用人單位依法為職工參加工傷保險的，工傷職工治療受傷部位、職業(yè)病及康復(fù)發(fā)生的醫(yī)療費用符合工傷保險有關(guān)規(guī)定，并在“三目錄”范圍內(nèi)的，由工傷保險基金支付。

　　十一、工傷保險基金不予支付醫(yī)療費用的主要情形有哪些注意事項？

　　(一)用人單位未在《工傷保險條例》規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生的醫(yī)療費用。

　　(二)未按規(guī)定在非協(xié)議服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，未經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)同意或備案在外埠醫(yī)療機構(gòu)治療發(fā)生的醫(yī)療費用。

　　(三)超出本市工傷保險“三目錄”規(guī)定范圍的醫(yī)療費用。

　　(四)治療非工傷疾病的醫(yī)療費用；

　　(五)不合理檢查、治療和用藥的醫(yī)療費用。

　　(六)醫(yī)療機構(gòu)擅自提高收費標(biāo)準、增加收費項目、分解收費項目所發(fā)生的醫(yī)療費用。

　　(七)不符合入院條件和標(biāo)準發(fā)生的住院醫(yī)療費用，符合出院條件未辦理出院繼續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費用，掛名住院所發(fā)生的醫(yī)療費用；住院治療受傷部位或職業(yè)病時外購藥品所發(fā)生的醫(yī)療費用。

　　(八)不符合工傷保險規(guī)定的其他醫(yī)療費用。

　　十二、《規(guī)定》從什么時間開始施行？

　　自2023年1月1日起施行。

　　十三、關(guān)鍵詞解釋

　　工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)：是指按照職責(zé)承擔(dān)工傷保險經(jīng)辦事務(wù)的相關(guān)工作機構(gòu)。

　　十四、新舊政策主要差異

　　根據(jù)人社部新修訂的工傷保險經(jīng)辦規(guī)程，對工傷職工異地就醫(yī)備案和康復(fù)申請核準的政策內(nèi)容和經(jīng)辦要求進行了調(diào)整完善。