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　　廣州市“穗歲康”商業(yè)補(bǔ)充健康保險(xiǎn)理賠細(xì)則（2022年度）

　　一、享受待遇條件

　?。ㄒ唬┌凑找?guī)定足額繳納廣州市“穗歲康”商業(yè)補(bǔ)充健康保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“穗歲康”）保費(fèi)的廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，在享受相應(yīng)的職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助、職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，享受“穗歲康”待遇。

　?。ǘ┏冢ㄒ唬╉?xiàng)以外的其他“穗歲康”被保險(xiǎn)人（以下簡(jiǎn)稱(chēng)其他被保險(xiǎn)人），屬于廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)結(jié)算的，在享受相應(yīng)醫(yī)療保障待遇的基礎(chǔ)上享受“穗歲康”待遇；不屬于廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)結(jié)算的，按照以下標(biāo)準(zhǔn)享受“穗歲康”待遇：

　　1. 其他被保險(xiǎn)人醫(yī)療保障待遇高于廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（含職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助，下同）的，在享受相應(yīng)醫(yī)療保障待遇的基礎(chǔ)上享受“穗歲康”待遇；

　　2. 符合以下情形之一的按照廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇計(jì)算后享受“穗歲康”待遇：

　?。?）其他被保險(xiǎn)人醫(yī)療保障待遇低于廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；

　　（2）其他被保險(xiǎn)人不享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或其他醫(yī)療保障待遇的，符合廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

　　二、待遇種類(lèi)

　　（一）住院和門(mén)特基本醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償

　　在保障期內(nèi)，被保險(xiǎn)人按照規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和進(jìn)行門(mén)診特定病種門(mén)診治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用年度累計(jì)1.6萬(wàn)元以上部分，由“穗歲康”支付80%，年度累計(jì)最高支付限額為100萬(wàn)元。

　　個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用是指：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療費(fèi)用中起付標(biāo)準(zhǔn)及以下費(fèi)用、共付段個(gè)人按照比例支付的費(fèi)用。

　　被保險(xiǎn)人進(jìn)行指定手術(shù)單病種治療所產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用，與廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇同步，按照住院待遇進(jìn)行理賠結(jié)算。（下同）

　　（二）住院合規(guī)藥品費(fèi)用和檢驗(yàn)檢查費(fèi)用補(bǔ)償

　　在保障期內(nèi)，被保險(xiǎn)人按照規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的確因病情需要使用的合規(guī)藥品費(fèi)用和檢驗(yàn)檢查費(fèi)用中，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用年度累計(jì)1.6萬(wàn)元以上部分，由“穗歲康”支付70%，年度累計(jì)最高支付限額為100萬(wàn)元。

　　個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用是指：個(gè)人按照規(guī)定比例先自付的藥品和檢驗(yàn)檢查費(fèi)用、超社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)限額標(biāo)準(zhǔn)的藥品和檢驗(yàn)檢查費(fèi)用、超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄限制支付范圍的藥品費(fèi)用、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外且不屬于負(fù)面清單的藥品和檢驗(yàn)檢查費(fèi)用。

　　超社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)限額標(biāo)準(zhǔn)的藥品和檢驗(yàn)檢查費(fèi)用是指：超社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額以上費(fèi)用、城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)超單次住院檢驗(yàn)檢查支付限額以上的費(fèi)用、超社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄中部分藥品支付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用。

　　被保險(xiǎn)人在各種特種（需）病區(qū)、外賓華僑、港、澳病區(qū)住院所發(fā)生的藥品費(fèi)用和檢驗(yàn)檢查費(fèi)用不納入本項(xiàng)支付范圍。

　?。ㄈ╅T(mén)診合規(guī)藥品費(fèi)用補(bǔ)償

　　在保障期內(nèi)，被保險(xiǎn)人按照規(guī)定在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行普通門(mén)（急）診和門(mén)診特定病種治療，確因病情需要發(fā)生的合規(guī)藥品費(fèi)用中，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用由“穗歲康”按照下列標(biāo)準(zhǔn)支付，年度累計(jì)最高支付限額為30萬(wàn)元。

　　個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用是指：個(gè)人按照規(guī)定比例先自付的藥品費(fèi)用、超社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)限額標(biāo)準(zhǔn)的藥品費(fèi)用、不屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄限制支付范圍的藥品費(fèi)用、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外且不屬于負(fù)面清單的藥品費(fèi)用。

　　超社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)限額標(biāo)準(zhǔn)的藥品費(fèi)用是指：超社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額以上費(fèi)用、超門(mén)診月度/年度限額以上費(fèi)用、超門(mén)診特定病種統(tǒng)籌基金最高支付限額以上費(fèi)用、超社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄中部分藥品支付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用。

　　被保險(xiǎn)人在特需醫(yī)療門(mén)診就診發(fā)生超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的藥品費(fèi)用不納入本項(xiàng)支付范圍。

　　1. 使用協(xié)議期內(nèi)談判藥品、符合指定適應(yīng)癥范圍的創(chuàng)新藥品發(fā)生的合規(guī)藥品費(fèi)用（含憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師處方到指定藥店購(gòu)買(mǎi)并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療使用的創(chuàng)新藥品費(fèi)用）中，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用年度累計(jì)1.6萬(wàn)元以上部分，由“穗歲康”支付60%。

　　指定創(chuàng)新藥品目錄、適應(yīng)癥范圍、購(gòu)買(mǎi)創(chuàng)新藥品指定藥店清單請(qǐng)關(guān)注“穗歲康”公眾號(hào)咨詢(xún)；創(chuàng)新藥品在進(jìn)入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄或協(xié)議期內(nèi)談判藥品目錄后自動(dòng)退出創(chuàng)新藥品目錄。

　　2. 使用其他藥品發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用中，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用年度累計(jì)4.5萬(wàn)元以上部分，由“穗歲康”支付50%。

　?。ㄋ模┨囟ū槐ｋU(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償

　　1. 特殊醫(yī)用耗材費(fèi)用補(bǔ)償

　　在保障期內(nèi)，18周歲及以下的被保險(xiǎn)人，經(jīng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)分泌專(zhuān)科副主任及以上醫(yī)師開(kāi)具診斷證明患有1型糖尿病的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及指定藥店購(gòu)買(mǎi)胰島素泵主機(jī)及相關(guān)耗材所產(chǎn)生的費(fèi)用中，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用由“穗歲康”支付70%。其中，胰島素泵主機(jī)最高支付限額4.2萬(wàn)元，被保險(xiǎn)人3年內(nèi)（2021-2023年）限報(bào)一次；使用胰島素泵相關(guān)耗材費(fèi)用最高支付限額3,250元/季度。

　　相關(guān)耗材是指：儲(chǔ)藥器、管路、血糖試紙。

　　購(gòu)買(mǎi)胰島素泵及相關(guān)耗材指定藥店清單詳見(jiàn)附件1。

　　2. 指定精神分裂癥患者使用長(zhǎng)效針劑費(fèi)用補(bǔ)償

　　在保障期內(nèi)，被保險(xiǎn)人屬于廣州市衛(wèi)生健康部門(mén)認(rèn)定的精神分裂癥患者長(zhǎng)效針劑治療名單內(nèi)的不規(guī)律服藥或3級(jí)以上精神分裂癥患者，確因病情需要使用棕櫚酸帕利哌酮注射液（善思達(dá)）或棕櫚帕利哌酮酯注射液（善妥達(dá)）等治療發(fā)生的長(zhǎng)效針劑藥品費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由“穗歲康”支付100%。

　　符合本項(xiàng)待遇責(zé)任的費(fèi)用，不設(shè)年度最高支付限額，不納入其他待遇累計(jì)計(jì)算。

　　3. 見(jiàn)義勇為人身傷害醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償

　　在保障期內(nèi)，經(jīng)廣州市有關(guān)部門(mén)認(rèn)定為廣州市行政區(qū)域內(nèi)見(jiàn)義勇為的被保險(xiǎn)人，因見(jiàn)義勇為遭受人身傷害，在救治期間的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由“穗歲康”支付100%，年度累計(jì)最高支付限額為10萬(wàn)元。

　　4. 指定病種篩查費(fèi)用補(bǔ)償

　　在保障期內(nèi)，屬于鼻咽癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、大腸癌等指定病種篩查范圍的被保險(xiǎn)人，在指定篩查醫(yī)院進(jìn)行指定病種篩查發(fā)生的符合規(guī)定的篩查費(fèi)用，由“穗歲康”資金最高支付每人100元／年，篩查費(fèi)用低于100元的按實(shí)際費(fèi)用的80%支付。

　　相關(guān)篩查項(xiàng)目限普通門(mén)診篩查，如已發(fā)生普通門(mén)診社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)的檢查費(fèi)用不納入本項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)范圍。

　　指定病種篩查范圍及篩查項(xiàng)目見(jiàn)附件2，指定篩查醫(yī)院見(jiàn)附件3。

　　三、特別約定

　　（一）待遇核算

　　“穗歲康”的待遇核算在享受相應(yīng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或其他相應(yīng)醫(yī)療保障待遇后進(jìn)行。

　　屬于享受廣州市醫(yī)療救助待遇的被保險(xiǎn)人，享受“穗歲康”待遇后，再按照規(guī)定享受醫(yī)療救助待遇。

　　住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照被保險(xiǎn)人出院日期結(jié)算“穗歲康”待遇。

　　（二）異地就醫(yī)

　　符合相應(yīng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)相關(guān)政策規(guī)定的被保險(xiǎn)人，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院、門(mén)診特定病種和普通門(mén)（急）診治療發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定納入“穗歲康”報(bào)銷(xiāo)范圍。

　　（三）整體不予支付的情形

　　1. 被保險(xiǎn)人不按照相應(yīng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（含未經(jīng)確認(rèn)的長(zhǎng)期異地就醫(yī)、異地轉(zhuǎn)診、臨時(shí)異地就醫(yī)發(fā)生住院、門(mén)診特定病種、普通門(mén)（急）診的醫(yī)療費(fèi)用等），“穗歲康”不予支付。

　　2. 當(dāng)次手術(shù)、住院或門(mén)診社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)整體不予理賠的情形，如各種美容、整形、非功能性矯形、減肥，治療雀斑、脫痣、護(hù)膚、鑲牙、潔牙，配鏡、裝配假眼、假肢、助聽(tīng)器，戒煙、戒酒等發(fā)生的費(fèi)用，“穗歲康”不予支付。

　　3. 非疾病治療項(xiàng)目類(lèi)，如各種健康體檢、婚前檢查、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等費(fèi)用，“穗歲康”不予支付。

　　4. 各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目（如：男性不育、女性不孕檢查、治療費(fèi)，鑒定性病檢查、治療費(fèi)，違反計(jì)劃生育的一切醫(yī)療費(fèi)用），各種教學(xué)性、科研性和臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目費(fèi)用，“穗歲康”不予支付。

　　5. 被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，屬于工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)支付的費(fèi)用及支付后的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，在境外（含港、澳、臺(tái)）就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用，“穗歲康”不予支付。

　　6. 對(duì)于承諾內(nèi)容與實(shí)際情況不符，且不屬于“穗歲康”適用人群的人員，保險(xiǎn)合同無(wú)效，承保公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任并退回所支付全額保費(fèi)。

　?。ㄋ模┎挥柚Ц兜闹兴庯嬈退幉呢?fù)面清單

　　膏方費(fèi)用以及以下主要起滋補(bǔ)保健用途以及含國(guó)家珍貴、瀕危野生動(dòng)植物藥材的藥品和中藥飲片不納入“穗歲康”保障范圍，具體包括：阿膠、白糖參、紅參、朝鮮紅參、穿山甲（醋山甲、炮山甲）、玳瑁、冬蟲(chóng)夏草、蜂蜜、狗寶、龜鹿二仙膠、哈蟆油、海龍、海馬、猴棗、酒制蜂膠、羚羊角、羚羊角尖粉（羚羊角鎊片、羚羊角粉）、鹿茸（鹿茸粉、鹿茸片）、馬寶、瑪瑙、牛黃（天然牛黃）、珊瑚、麝香、天山雪蓮、鮮石斛（鐵皮石斛）、西紅花（番紅花）、西洋參、血竭、燕窩、野山參、移山參、珍珠、紫河車(chē)、各種動(dòng)物臟器（雞內(nèi)金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。

　　注：以上所列藥品均包括生藥及炮制后的藥材及飲片。

　　（五）不予支付的診查服務(wù)費(fèi)用負(fù)面清單

　　醫(yī)療咨詢(xún)費(fèi)（包括心理咨詢(xún)、健康咨詢(xún)）、中風(fēng)預(yù)測(cè)、健康預(yù)測(cè)、預(yù)防接種等費(fèi)用。

　　說(shuō)明：對(duì)于整體不予支付的情形及不予支付的負(fù)面清單，根據(jù)廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策做動(dòng)態(tài)調(diào)整。

　　四、待遇結(jié)算

　?。ㄒ唬耙徽臼健苯Y(jié)算

　　屬于廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)結(jié)算的被保險(xiǎn)人，在廣州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、進(jìn)行門(mén)診特定病種和普通門(mén)（急）診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)結(jié)算后，其中符合保險(xiǎn)責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用同時(shí)進(jìn)行“穗歲康”待遇“一站式”結(jié)算，被保險(xiǎn)人無(wú)需墊付屬于“穗歲康”支付的費(fèi)用另外申請(qǐng)理賠。被保險(xiǎn)人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單可查看“穗歲康”相關(guān)結(jié)算信息。

　　（二）零星理賠

　　對(duì)于被保險(xiǎn)人發(fā)生的不滿(mǎn)足“一站式”結(jié)算的以下情形，且符合“穗歲康”保險(xiǎn)責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行“穗歲康”零星理賠。

　　“穗歲康”零星理賠是指：由申請(qǐng)人通過(guò)“穗歲康”公眾號(hào)或承保公司公眾號(hào)進(jìn)行線(xiàn)上提交規(guī)定的證明和資料申請(qǐng)理賠，經(jīng)審核結(jié)算后，屬于“穗歲康”支付的費(fèi)用將直接撥付到申請(qǐng)人指定的銀行賬戶(hù)。

　　規(guī)定的證明和資料詳見(jiàn)附件4。

　　1. 被保險(xiǎn)人異地就醫(yī)已聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用。

　　2. 不屬于廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)結(jié)算的其他被保險(xiǎn)人就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　3. 屬于廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，因患大病需要在非選定的廣州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療發(fā)生的合規(guī)藥費(fèi)，或在指定專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)藥費(fèi)，不屬于廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)結(jié)算情形的。

　　4. 實(shí)行城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診包干結(jié)算的大中專(zhuān)院校學(xué)生，按照規(guī)定由學(xué)校指定的普通門(mén)診就醫(yī)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，被保險(xiǎn)人在轉(zhuǎn)診后的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)藥費(fèi)，經(jīng)學(xué)校指定的普通門(mén)診就醫(yī)機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)后部分的醫(yī)療費(fèi)用。

　　5. 指定藥店購(gòu)買(mǎi)創(chuàng)新藥品費(fèi)用、特殊醫(yī)用耗材費(fèi)用、見(jiàn)義勇為人身傷害醫(yī)療費(fèi)用及指定病種篩查的醫(yī)療費(fèi)用。

　　（三）廣州市就醫(yī)或異地就醫(yī)未進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用

　　在符合廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定的前提下，如被保險(xiǎn)人因特殊原因在廣州市或異地就醫(yī)未能及時(shí)進(jìn)行醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，需到廣州市各醫(yī)保分中心服務(wù)大廳提交醫(yī)保零星報(bào)銷(xiāo)，其中符合“穗歲康”賠付范圍的金額將按照“一站式”服務(wù)流程，在享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇報(bào)銷(xiāo)后直接進(jìn)行結(jié)算，屬于“穗歲康”支付的費(fèi)用將撥付到申請(qǐng)人指定的銀行賬戶(hù)。

　　更多資訊請(qǐng)關(guān)注“穗歲康”微信公眾號(hào)、廣州醫(yī)保微信公眾號(hào)或承保公司官網(wǎng)。

　　附件一：特殊耗材指定藥店清單

　　附件二：指定病種篩查相關(guān)指征及檢查項(xiàng)目

　　附件三：指定病種篩查理賠指定醫(yī)院

　　附件四：廣州市“穗歲康”商業(yè)補(bǔ)充健康保險(xiǎn) “零星理賠”申請(qǐng)所需證明和資料