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2023-01-31
東莞市醫(yī)保報銷范圍包括哪些？醫(yī)療報銷有什么要求？
更新時間：2022-03-24 08:35:02作者：佚名
東莞醫(yī)療保險報銷范圍
【規(guī)定】：東莞基本醫(yī)療保險基金實行全市統(tǒng)籌使用，用于支付參保人符合規(guī)定的社區(qū)門診、住院、特定門診及生育醫(yī)療費用;符合本市醫(yī)療服務收費標準、社會保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍以及基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理、特殊檢查、特殊治療和特定門診等相關規(guī)定的基本醫(yī)療費用，可按規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。
東莞社區(qū)門診報銷范圍
1、定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī);
2、因搶救到市內(nèi)非定點醫(yī)療機構就醫(yī);
3、轉診到定點醫(yī)院門診部或定點?？漆t(yī)院門診的;
4、使用《關于東莞市社會基本醫(yī)療保險用藥、診療項目及服務設施有關問題的通知》范圍內(nèi)的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施;
【提示】：上述內(nèi)容只要發(fā)生符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用均屬報銷范圍。
住院醫(yī)療報銷范圍：因疾病住院發(fā)生的在起付標準以上的基本醫(yī)療費用。
特定門診報銷范圍：醫(yī)療費用在病種醫(yī)療費用限額及醫(yī)保年度最高支付限額內(nèi)。
生育醫(yī)療報銷范圍：繳費滿12個月以上，符合計劃生育的，定額計發(fā)生育醫(yī)療費。
其它報銷項目：東莞市社會社會保險藥品目錄、社保診療項目范圍、市社保醫(yī)療服務設施范圍等詳細內(nèi)容可進入東莞市定點醫(yī)療機構查詢服務頁面下載。
哪些情況不在醫(yī)療保險報銷范圍?
1、超出基本醫(yī)療保險支付范圍;
2、將本人社會保險卡轉借他人使用、冒用他人證件或故意偽造、涂改處方、診斷證明及其他有關資料;
3、因參保人自行提出不適合病情需要或不合理合規(guī)的診療要求而發(fā)生的醫(yī)療費用;
4、自行到非定點醫(yī)療機構就醫(yī)(不含符合規(guī)定的搶救及急診)。
5、因本人故意行為如自傷、斗毆、吸毒、酗酒，無證駕駛車輛、船舶等或因本人違法違規(guī)行為造成傷病的;
6、屬于工傷、交通、醫(yī)療事故的;
7、施行美容或對先天性殘疾進行非生理功能需要矯正治療的;
8、屬于預防保健、康復、療養(yǎng)的;
9、應當由第三人負擔的;
10、應當由公共衛(wèi)生負擔的;
11、按照國家和省、市有關規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的。
東莞醫(yī)療醫(yī)療保險繳費規(guī)定
1、參加綜合基本醫(yī)療保險的同時必須參加住院補充醫(yī)療保險。
2、繳費基數(shù)不高于本市城鎮(zhèn)上年度在崗職員月平均工資的300%，不低于本市城鎮(zhèn)上年度在崗職工月平均工資60%。
3、參加社會基本醫(yī)療保險的同時需參加社區(qū)門診醫(yī)療保險。
4、退休人員男性繳滿30年，女性繳滿25年的，不再繳費。
2016年最新消息：東莞基本醫(yī)保報銷一年最高30萬
從2016年本月起，社會醫(yī)療保險部分待遇標準提高啦!從市社保局獲悉，調整后的年度基本醫(yī)療費用最高支付限額提高到30萬元，提高部分的支付比例按原基本醫(yī)療費用15萬元以上段標準執(zhí)行。此外，住院補充醫(yī)療保險有關支付比例也有所調整。
市社保局向媒體通報稱，目前東莞市醫(yī)療保險基金累計結余已經(jīng)達到省規(guī)定的支付基本醫(yī)療保險待遇9個月以上的水平。調整部分待遇標準，不影響醫(yī)保基金穩(wěn)定運行。
基本醫(yī)療和補充醫(yī)療均有調整
此次東莞市社會醫(yī)療保險部分待遇調整內(nèi)容包括基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險兩方面?；踞t(yī)療保險方面，連續(xù)參保繳費滿3年以上的參保人，每年度內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療費用最高支付限額由20萬元提高到30萬元，提高部分支付比例按原基本醫(yī)療費用15萬元以上段標準執(zhí)行。
參保人因疾病住院發(fā)生符合社會保險藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務設施范圍的基本醫(yī)療費用，在享受基本醫(yī)療保險待遇的同時，由補充醫(yī)療保險基金按分段比例進行補助：5萬元以上，不足或等于10萬元的，補助20%;10萬元以上，不足或等于15萬元的，補助30%;15萬元以上，不超過基本醫(yī)療保險最高支付限額所對應基本醫(yī)療費用的，補助40%。而住院補充醫(yī)療保險基金支付比例也有所調整。
此外，住院補充醫(yī)療保險參保人個人自付比例為20%、40%的藥品，自付比例分別調整為15%、30%。