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　　南明區(qū)小車河街道S區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心受種者健康狀況詢問表

　　以下問題可幫助確定受種者今天是否可以接種本疫苗。如果對任何問題的回答為“是”，并不表示受種者不應(yīng)接種本疫苗，而只是表示還需要詢問其他問題。如果對有些問題不清楚，請要求醫(yī)護人員說明。

　　(請在方框內(nèi)打"√”，如選“是”請在備注中注明具體情況。）

　　1.近1周有發(fā)熱等不舒服嗎?

　　2.是否對藥物、食物、疫苗等過敏?

　　3.是否曾經(jīng)在接種疫苗后出現(xiàn)過嚴重反應(yīng)?

　　4.是否有癲癇、腦或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病?

　　5.是否患有癌癥、白血病、艾滋病或其他免疫系統(tǒng)疾病?

　　6.在過去三個月內(nèi)，是否使用過可的松、強的松、其他類固醇或抗腫瘤藥物，或進行過放射性治療?

　　7.有哮喘、肺部疾病、心臟疾病、腎臟疾病、代謝性疾病(如糖尿病)或血液系統(tǒng)疾病嗎?

　　8.在過去的一年內(nèi)，是否接受過輸血或血液制品、或使用過免疫球蛋白?

　　9.在過去1個月內(nèi)是否接種過疫苗?

　　10.是否懷孕或有可能3個月內(nèi)懷孕?(僅需詢問育齡婦女)

　　11.其他：是否有性生活史

　　【特別說明：以上資料在去現(xiàn)場接種的時候，接種點都會提供給大家填寫、閱讀。】