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　　花果園社區(qū)S區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心宮頸癌疫苗預(yù)約及接種前知情同意書

　　【疾病簡介】

　　人乳頭狀瘤病毒(簡稱HPV)感染是生殖道最常見的病毒性感染，可在男性和女性中引發(fā)一系列疾病，包括癌前病變(可能進(jìn)展為癌癥)。雖然絕大多數(shù)HPV感染無癥狀或不引起疾病，并可自行消退，但高危HPV基因型的持續(xù)感染可能導(dǎo)致相關(guān)疾病。部分HPV基因型可引發(fā)宮頸癌、肛門和生殖器疣、其他生殖道癌和肛門癌等。其中約70%的宮頸癌由16型HPV和18型HPV所致，約90%的肛門和生殖器疣由6型HPV和11型HPV所致。

　　【疫苗作用】

　　據(jù)世界衛(wèi)生組織的立場(chǎng)文件，雙價(jià)HPV疫苗(16和18型)可用于預(yù)防由16型和18型HPV引發(fā)的宮頸、外陰、陰道和肛門的癌前病變和癌;除了具有雙價(jià)HPV疫苗的預(yù)防效果，四價(jià)HPV疫苗(6、11、16和18型)和九價(jià)HPV疫苗(6、11、16、18、31、33、45、52和58型)還可用于預(yù)防6和11型HPV引發(fā)的肛門和生殖器疣;九價(jià)HPV疫苗還能預(yù)防的由HPV31、33、45、52和58型引起的宮頸、外陰及陰道部位的癌前病變和癌。

　　國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的雙價(jià)HPV疫苗、四價(jià)HPV疫苗和九價(jià)HPV疫苗說明書顯示，3種HPV疫苗均適用于預(yù)防高危型HPV16、18型所致下列疾病:宮頸癌;1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)官頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN2/3)和宮頸原位腺癌。四價(jià)HPV疫苗的國內(nèi)臨床試驗(yàn)尚未證實(shí)其對(duì)低危6型和11型HPV相關(guān)疾病的保護(hù)效果。九價(jià)HPV疫苗可用于預(yù)防16、18、31、33、45、52和58型HPV引起的宮頸癌;6、11、16、18、31、33、45、52和58型HPV引起的感染，1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變和宮頸原位腺癌。

　　【接種禁忌】

　　對(duì)疫苗所含任何成分嚴(yán)重過敏反應(yīng)者禁用。

　　急性炎癥期暫緩接種，心電圖異常者暫緩接種。

　　【不良反應(yīng)】

　　1.十分常見不良反應(yīng)：疲乏、肌痛、頭痛、發(fā)熱及注射部位反應(yīng)疼痛、紅斑、腫脹。

　　2.常見不良反應(yīng)：注射部位硬結(jié)、關(guān)節(jié)痛、胃腸道癥狀〔包括惡心、嘔吐、腹瀉和腹痛〕、咳嗽、瘙癢、蕁麻疹和皮疹等超敏反應(yīng)。

　　3.偶見不良反應(yīng)：頭暈、局部感覺異常和淋巴結(jié)病等。

　　【注意事項(xiàng)】

　　1.按照我國疫苗說明書規(guī)定的接種對(duì)象進(jìn)行接種。

　　2.上述3種絞苗只能預(yù)防所含HPV型別感染所致病變。

　　3.上述3種疫苗僅用于預(yù)防用途，不適用于治療已經(jīng)發(fā)生的HPV相關(guān)病變，也不能防止病變的進(jìn)展。

　　4.接種疫苗不能代替常規(guī)宮頸癌篩查，也不能代替預(yù)防HPV感染和性傳播疾病的其他措施。

　　5.急性嚴(yán)重發(fā)熱疾病患者應(yīng)推遲接種。

　　6.血小板減少癥患者或者任何凝血功能紊亂患者接種后可能會(huì)引起出血，應(yīng)謹(jǐn)慎接種。

　　7.妊娠期間應(yīng)避免接種本品。若女性已經(jīng)或準(zhǔn)備妊娠，建議推遲或中斷接種程序，妊娠期結(jié)束后再進(jìn)行接種。

　　8.哺乳期婦女應(yīng)謹(jǐn)慎接種。

　　【自愿篩查】

　　本人自愿在預(yù)約宮頸癌疫苗時(shí)完成所有篩查項(xiàng)目(HPV、TCT、心電圖等)

　　請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實(shí)提供受種者健康狀況。有疑問請(qǐng)咨詢接種醫(yī)生。因疫苗特性或受種者個(gè)體差異等因素，疫苗保護(hù)率并非100%。本疫苗自愿自費(fèi)接種。