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考生姓名

考生號(hào)

聯(lián)系方式

身份證號(hào)

情形

健康排查（流行病學(xué)史篩查）

初檢前21天內(nèi)是否有國(guó)內(nèi)中、高風(fēng)險(xiǎn)等疫情重點(diǎn)地區(qū)旅居史

初檢前28天內(nèi)是否有境外旅居史

居住社區(qū)21天內(nèi)是否發(fā)生疫情

屬于下面哪種情形

是否解除醫(yī)學(xué)隔離觀察

是否核酸檢測(cè)為陽性

□是

□否

□是

□否

□是

□否

□確診病例

□無癥狀感染者

□密切接觸者

□以上都不是

□是

□否

□不屬于

□是

□否

健康檢測(cè)（自初檢前14天起）

天數(shù)

監(jiān)測(cè)日期

健康碼

①紅碼

②黃碼

③綠碼

早體溫

晚體溫

是否有以下癥狀

①發(fā)熱②乏力、味覺和嗅覺減退③咳嗽或打噴嚏④咽痛⑤腹瀉⑥嘔吐⑦黃疸⑧皮疹⑨結(jié)膜充血⑩都沒有

如出現(xiàn)以上所列癥狀，是否排除疑似傳染病

①是

②否

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考試當(dāng)天

考生承諾

本人參加山東省2022年普通高校招生藝術(shù)類專業(yè)統(tǒng)一考試，現(xiàn)鄭重承諾：

本人如實(shí)逐項(xiàng)填報(bào)健康申明，如因隱瞞或虛假填報(bào)引起不良后果，本人愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

考生簽名：

日 期： 年 月 日