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　　青海省省級(jí)行政事業(yè)單位職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

　　第一章 總則

　　第一條 根據(jù)《青海省職工醫(yī)療保障制度改革試行辦法》(以下簡(jiǎn)稱《試行辦法》)，特制定本實(shí)施細(xì)則。

　　第二條 依照《試行辦法》，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的省級(jí)各黨政機(jī)關(guān)、群眾團(tuán)體、事業(yè)單位在職職工(含合同制工人)、離退休人員、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人(指無工資待遇的)等，均由其用人單位統(tǒng)一到青海省職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦公室(以下簡(jiǎn)稱省醫(yī)管辦)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。

　　第三條 計(jì)劃內(nèi)在校大學(xué)生仍按原公費(fèi)醫(yī)療管理辦法，由學(xué)校包干管理。

　　第四條 中央駐青事業(yè)單位應(yīng)參加省級(jí)行政事業(yè)單位職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　第二章 管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)

　　第五條 省級(jí)行政事業(yè)單位職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，由省衛(wèi)生廳組織實(shí)施。組建省醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，成立青海省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局，擔(dān)負(fù)行政管理職能;下設(shè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦公室，經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和基金管理。

　　第六條 省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局職責(zé)是：

　　(一)貫徹落實(shí)國(guó)家、省有關(guān)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的政策和規(guī)定;

　　(二)起草制定具體實(shí)施意見、辦法，并組織實(shí)施;

　　(三)對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查;

　　(四)會(huì)同衛(wèi)生、醫(yī)藥主管部門進(jìn)行定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的審定。

　　省職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦公室職責(zé)是：

　　(一)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付和管理;

　　(二)組織醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算和日常財(cái)務(wù)核算;

　　(三)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)方面報(bào)表的匯總填報(bào);

　　(四)處理職工有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)查詢、辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)證件、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院及特殊治療、用藥等方面的審批。

　　第七條 定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)設(shè)立職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理組織，其主要職責(zé)是：

　　(一)認(rèn)真執(zhí)行和積極宣傳職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、規(guī)定和制度;

　　(二)負(fù)責(zé)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)具體管理工作，制定并落實(shí)本院管理措施;

　　(三)監(jiān)督、檢查本院對(duì)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定、制度的執(zhí)行情況;

　　(四)接受省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局的檢查、監(jiān)督和指導(dǎo);

　　(五)向省醫(yī)管辦按期報(bào)送職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)報(bào)表;

　　(六)辦理本單位與醫(yī)改有關(guān)事宜。

　　第八條 用人單位應(yīng)配備專(兼)職醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)管理人員，其主要職責(zé)是：

　　(一)認(rèn)真執(zhí)行職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、規(guī)定、制度，制定本單位職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具體管理辦法;

　　(二)負(fù)責(zé)對(duì)本單位職工的宣傳教育和咨詢工作;

　　(三)負(fù)責(zé)按時(shí)足額上繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用;

　　(四)建立本單位職工個(gè)人醫(yī)療帳戶臺(tái)帳，做好個(gè)人醫(yī)療帳戶的年度結(jié)算計(jì)息工作;

　　(五)及時(shí)做好本單位人數(shù)、工資總額增減情況及有關(guān)報(bào)表上報(bào)工作;

　　(六)負(fù)責(zé)辦理職工醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)撥付手續(xù);

　　(七)辦理本單位涉及醫(yī)療保險(xiǎn)的其它事宜。

　　第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集

　　第九條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。用人單位的繳費(fèi)率由本單位上年度職工工資總額的10%繳納;職工個(gè)人按本人上年度工資收入的1%繳納。退(離)休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人個(gè)人不繳費(fèi)。

　　第十條 用人單位繳費(fèi)來源及辦法：行政、全額預(yù)算管理的事業(yè)單位及差額預(yù)算管理的全民所有制醫(yī)院由省財(cái)政向省醫(yī)管辦撥付。差額預(yù)算管理的其他事業(yè)單位由省醫(yī)管辦會(huì)同省財(cái)政廳按財(cái)政負(fù)擔(dān)比例核定用人單位與財(cái)政負(fù)擔(dān)數(shù)額，由用人單位繳納和財(cái)政撥付。自收自支的事業(yè)單位由單位繳納。

　　用人單位應(yīng)按季向省醫(yī)管辦繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第十一條 離休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人的醫(yī)療費(fèi)用參照上年支出數(shù)單獨(dú)核定。

　　二等乙級(jí)以上傷殘軍人的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由省財(cái)政全額撥付。

　　離休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、行政、全額預(yù)算管理的事業(yè)單位及差額預(yù)算管理的全民所有制醫(yī)院，由省財(cái)政統(tǒng)一撥付;差額預(yù)算管理的其他事業(yè)單位和自收自支的事業(yè)單位的，按省財(cái)政統(tǒng)一撥付人均定額計(jì)算單位應(yīng)繳數(shù)額，由用人單位繳納和財(cái)政撥付。

　　第十二條 個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位代扣代繳。

　　第十三條 用人單位應(yīng)在每年元月份足額扣繳職工個(gè)人全年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在每季首月的十日前足額繳納單位負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、不得拖欠和拒繳。逾期不繳者，個(gè)人應(yīng)繳部分從二月一日起、單位應(yīng)繳部分從該季首月的第十一天起，按日罰千分之二滯納金，滯納金并入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金，并由省醫(yī)管辦通知銀行代扣代繳。欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)達(dá)三個(gè)月以上者，停止其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第十四條 用人單位職工人數(shù)、工資總額、銀行帳號(hào)發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)到省醫(yī)管辦辦理變更手續(xù)。用人單位接受職工，在辦理手續(xù)時(shí)，應(yīng)了解其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，凡有欠交漏交保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)由原用人單位繳清，否則，由接受單位為其補(bǔ)交。當(dāng)季度內(nèi)調(diào)出本單位的職工上繳的保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)按一個(gè)季度計(jì)算繳納。

　　第十五條 參加醫(yī)療保險(xiǎn)的單位在省醫(yī)管辦辦理以下手續(xù)：

　　(一)填報(bào)《青海省省級(jí)行政事業(yè)單位職工及離退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)花名冊(cè)》和《青海省省級(jí)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位申報(bào)表》，并提供單位工資總額、編制及人員情況;

　　(二)簽訂銀行托收業(yè)務(wù)的協(xié)議書，承諾繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用;

　　(三)領(lǐng)取省醫(yī)管辦核發(fā)的醫(yī)療保險(xiǎn)證件。

　　第十六條 省醫(yī)管辦在收到用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，向繳納單位出具《繳款證明》及收據(jù)，載明該單位參保人數(shù)、繳款金額、繳款日期等，作為用人單位繳款憑證。

　　用人單位應(yīng)將《繳款證明》公開張貼接受職工監(jiān)督。

　　第十七條 停薪留職人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)由個(gè)人或聘用單位負(fù)擔(dān)，由保留其工資關(guān)系的單位代收代繳。

　　第十八條 職工因工作調(diào)動(dòng)、死亡以及同用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系(勞動(dòng)合同解除、終止、辭職、辭退、除名、開除、勞教、勞改、自動(dòng)離職、入伍參軍等)，應(yīng)由原單位繳清其應(yīng)該繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，并及時(shí)收回《職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》和《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》交省醫(yī)管辦辦理轉(zhuǎn)移、保管、注銷等手續(xù)。如不及時(shí)收回，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由原單位負(fù)責(zé)承擔(dān)。

　　第四章 個(gè)人醫(yī)療帳戶和社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金的建立與管理

　　第十九條 省醫(yī)管辦為享受醫(yī)療保險(xiǎn)的各類人員建立個(gè)人醫(yī)療帳戶。

　　第二十條 用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分，以職工以本人上年度工資收入(退休人員以退休費(fèi))為基數(shù)，35歲以下按2%、45歲以下按3%、45歲(含45歲)以上按5%，退休人員按6%的比例記入個(gè)人醫(yī)療帳戶。個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部記入個(gè)人醫(yī)療帳戶。用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)記入個(gè)人醫(yī)療帳戶后的余額劃入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金。

　　第二十一條 個(gè)人醫(yī)療帳戶基金和利息為個(gè)人所有，結(jié)余基金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，職工工作調(diào)動(dòng)，個(gè)人醫(yī)療帳戶隨人轉(zhuǎn)移。

　　(一)職工調(diào)離本省，憑調(diào)動(dòng)證明到省醫(yī)管辦辦理注銷、轉(zhuǎn)移手續(xù)，其結(jié)余的個(gè)人醫(yī)療帳戶資金可結(jié)算到調(diào)離月份，隨同轉(zhuǎn)移或一次性付現(xiàn)。

　　(二)職工在省內(nèi)調(diào)動(dòng)，由接收單位到省醫(yī)管辦辦理個(gè)人醫(yī)療帳戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。

　　(三)職工與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系，由單位到醫(yī)管局辦理審核手續(xù)，并交回《職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》，由省醫(yī)管辦保管。職工重新就業(yè)時(shí)，由單位及時(shí)續(xù)辦醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。

　　(四)職工死亡后，其個(gè)人醫(yī)療帳戶結(jié)余金額按《繼承法》規(guī)定實(shí)施繼承，用完為止。

　　第二十二條 離休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人，其就醫(yī)符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)，由專項(xiàng)安排的醫(yī)療基金支付，專項(xiàng)醫(yī)療基金若有超支，由原資金渠道解決。對(duì)離休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人按每人每年1000元建立個(gè)人專用醫(yī)療帳戶，就醫(yī)時(shí)先由個(gè)人專用醫(yī)療帳戶支付，節(jié)約歸己。

　　第二十三條 省醫(yī)管辦為醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象建立個(gè)人醫(yī)療帳戶，核發(fā)《職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》，手冊(cè)由職工本人保管，用于在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)和定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)記帳支出。各用人單位必須建立職工個(gè)人醫(yī)療帳戶臺(tái)帳，均用于記載個(gè)人醫(yī)療帳戶收支情況。

　　第二十四條 由單位繳納按比例記入個(gè)人醫(yī)療帳戶的資金按季度分次記入個(gè)人帳戶。

　　用人單位未按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，個(gè)人醫(yī)療帳戶不予記載資金。

　　第二十五條 省醫(yī)管辦建立“社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金”專戶，統(tǒng)一管理和集中調(diào)劑使用社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金。

　　第二十六條 “職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金”實(shí)行專戶儲(chǔ)存，專款專用，銀行按同期城鄉(xiāng)居民儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，所得利息轉(zhuǎn)入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

　　第二十七條 個(gè)人醫(yī)療帳戶的年末余額，按本年度活期儲(chǔ)蓄存款利息計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶。

　　第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　第二十八條 職工就醫(yī)所需醫(yī)療費(fèi)用，首先從個(gè)人醫(yī)療帳戶支付，個(gè)人醫(yī)療帳戶不足支付時(shí)，由職工個(gè)人自付，個(gè)人自付超過本人年度工資收入5%以上部分，由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，但個(gè)人仍要負(fù)擔(dān)一定比例，并采取分段累加計(jì)算，其自付比例為：

　　自付超過本人年工資總額5%以上至5000元的部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%;5000元以上至10000元的部分個(gè)人負(fù)擔(dān)10%;10000元以上至30000元的部分個(gè)人負(fù)擔(dān)5%;退休人員自負(fù)的比例為在職職工的一半。超過30000元的部分，由省醫(yī)管辦、用人單位、定點(diǎn)醫(yī)療單位、個(gè)人分別負(fù)擔(dān)40%、30%、15%、15%。

　　第二十九條 對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備診斷檢查，治療、特殊用藥等按不同情況規(guī)定報(bào)銷負(fù)擔(dān)比例：

　　(一)參保人員因病情需要，需做CT、ECT、核磁共振、彩色多普勒等大型儀器、設(shè)備檢查，其費(fèi)用由本人另行負(fù)擔(dān)20%，直線加速器、體外碎石、腎透析等治療，其費(fèi)用由本人另行負(fù)擔(dān)10%;然后再按規(guī)定的比例報(bào)銷。

　　(二)參保人員因病情需要做器官移植的，費(fèi)用先由用人單位負(fù)擔(dān)35%，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%;需安裝人工器官、心臟起搏器的，國(guó)產(chǎn)器官費(fèi)用先由用人單位負(fù)擔(dān)20%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，進(jìn)口器官費(fèi)用先由用人單位負(fù)擔(dān)30%，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%。然后再按規(guī)定的比例報(bào)銷。

　　(三)職工就診用藥應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行青海省衛(wèi)生廳、青海省財(cái)政廳青計(jì)衛(wèi)(1995)321號(hào)《青海省職工醫(yī)療保險(xiǎn)用藥報(bào)銷范圍》的規(guī)定，在搶救危重、因工負(fù)傷病人時(shí)，需使用用藥范圍之外的藥品，可先用藥，次日由醫(yī)院出具證明上報(bào)省醫(yī)管辦批準(zhǔn)后報(bào)銷。

　　(四)需轉(zhuǎn)外省治療的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先自付15%，然后再按規(guī)定比例報(bào)銷。

　　(五)不符合規(guī)定住干部病房的住院床位費(fèi)用超出規(guī)定部分全部自理。

　　第三十條 患有國(guó)家確認(rèn)的甲類傳染病、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)由原開支渠道報(bào)銷，后遺癥由責(zé)任方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。

　　第三十一條 《職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》和《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》由職工個(gè)人妥善保管，如有遺失，損壞等，應(yīng)及時(shí)到省醫(yī)管辦辦理掛失，補(bǔ)辦手續(xù)。上述證件遺失期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)。

　　第六章 醫(yī)療管理

　　第三十二條 實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療和定點(diǎn)購(gòu)藥制度。定點(diǎn)醫(yī)療單位和定點(diǎn)藥店由省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局會(huì)同衛(wèi)生和醫(yī)藥主管部門審定。

　　第三十三條 參保職工可根據(jù)省醫(yī)管辦的規(guī)定，在定點(diǎn)醫(yī)療單位中選擇就醫(yī)，待改革取得一定經(jīng)驗(yàn)后，可持定點(diǎn)醫(yī)療單位的復(fù)式處方到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。

　　第三十四條 職工就診必須憑省醫(yī)管辦頒發(fā)的《職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》和《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》在定點(diǎn)醫(yī)療單位專設(shè)的掛號(hào)窗口掛號(hào)，實(shí)行診查、審核、劃價(jià)、記帳收費(fèi)、取藥、住院一條龍管理。異地工作和安置居住的人員，應(yīng)在居住地就近確定一所全民所有制醫(yī)院，由用人單位報(bào)省醫(yī)管辦批準(zhǔn)。異地集中安置和工作機(jī)構(gòu)設(shè)有醫(yī)務(wù)室的，應(yīng)在其醫(yī)務(wù)室就醫(yī)，需轉(zhuǎn)院的，經(jīng)醫(yī)務(wù)室出具證明后核報(bào)。

　　第三十五條 職工需住院，憑定點(diǎn)醫(yī)療單位入院通知單、單位證明到省醫(yī)管辦領(lǐng)取住院醫(yī)療費(fèi)用記帳結(jié)算表，在定點(diǎn)醫(yī)院住院部辦理入院手續(xù)。

　　第三十六條 需轉(zhuǎn)外地治療的，應(yīng)經(jīng)省醫(yī)管辦批準(zhǔn)。

　　第三十七條 病人因急診不能赴定點(diǎn)醫(yī)院就診，可在就近醫(yī)院臨時(shí)急診，憑急診證明、處方報(bào)銷一次性急診費(fèi)用。

　　第三十八條 醫(yī)療單位要加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的精神文明建設(shè)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行特殊檢查和特殊治療以及藥品管理和開支范圍等制度。未列入醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)的藥品均按自費(fèi)處理，配方時(shí)應(yīng)注明“自費(fèi)方”。醫(yī)務(wù)人員把好處方關(guān)，嚴(yán)禁開大處方，財(cái)務(wù)人員把好記帳收費(fèi)關(guān)，藥劑人員把好劃價(jià)發(fā)藥關(guān)，醫(yī)保人員把好轉(zhuǎn)院關(guān)。

　　(一)各定點(diǎn)醫(yī)療單位嚴(yán)格掌握各項(xiàng)化驗(yàn)和檢查的指征?？勺隹刹蛔龅?，都不應(yīng)做。凡近期內(nèi)做過的檢查如非必要，不應(yīng)重復(fù)進(jìn)行，能用一般檢查達(dá)到目的的，就不再做特殊檢查，一種檢查方法能確診的，不得用兩種。

　　(二)住院病人除三個(gè)常規(guī)化驗(yàn)和檢查，均應(yīng)針對(duì)性進(jìn)行，不應(yīng)列入常規(guī)檢查之列。

　　(三)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要明碼標(biāo)價(jià)，向社會(huì)公布，接受物價(jià)部門和群眾的監(jiān)督。

　　第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療單位必須將所開藥品及所做的各項(xiàng)檢查治療，一律用中文記在病人門診病歷及住院醫(yī)囑上。

　　第四十條 省醫(yī)管辦有權(quán)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療單位在診斷、檢查、治療等過程中執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定情況進(jìn)行檢查，審驗(yàn)醫(yī)療處方、治療報(bào)告單、病歷病案、費(fèi)用收據(jù)等有關(guān)資料。

　　第七章 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的結(jié)算和支付

　　第四十一條 定點(diǎn)醫(yī)療單位與職工個(gè)人的結(jié)算：

　　(一)職工在定點(diǎn)醫(yī)療單位門診就診的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療單位結(jié)算處在《職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》上“個(gè)人醫(yī)療帳戶”欄目記載支出，核減總額。由定點(diǎn)醫(yī)療單位收回《復(fù)式處方結(jié)算聯(lián)》(第二聯(lián))，做為記帳憑證。個(gè)人醫(yī)療帳戶金額不足支付時(shí)，由職工現(xiàn)金交費(fèi)，將《復(fù)式處方結(jié)算聯(lián)》和現(xiàn)金收據(jù)交付給本人。

　　(二)職工在定點(diǎn)醫(yī)療單位住院就診費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療單位在職工“個(gè)人醫(yī)療帳戶”上記載核減，“個(gè)人醫(yī)療帳戶”金額不足支付時(shí)：在職和退休人員應(yīng)先全額自付本人年度工資收入5%的現(xiàn)金，超出5%以上部分，由定點(diǎn)醫(yī)療單位按規(guī)定比例收費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)將病人住院費(fèi)用總額全部在《職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》上逐項(xiàng)記載，并收回病人《住院醫(yī)療費(fèi)用記帳結(jié)算表》做為記帳憑證。

　　(三)離休人員在定點(diǎn)醫(yī)療單位就醫(yī)，應(yīng)全額現(xiàn)金支付，由單位統(tǒng)一到醫(yī)管辦報(bào)銷。

　　(四)特殊檢查和治療以及在省內(nèi)外轉(zhuǎn)診的費(fèi)用，原則上先全部由就診人員自付現(xiàn)金。以后到省醫(yī)管辦審核報(bào)銷。

　　第四十二條 定點(diǎn)醫(yī)療單位與省醫(yī)管辦的結(jié)算：每月十日前，定點(diǎn)醫(yī)院將上月職工“個(gè)人醫(yī)療帳戶”支出和住院醫(yī)療費(fèi)用匯總填表(一式兩份)，連同《復(fù)式處方結(jié)算聯(lián)》、《住院醫(yī)療費(fèi)用記帳結(jié)算表》、《住院病人醫(yī)療費(fèi)用復(fù)式分戶表》，報(bào)送省醫(yī)管辦，審核撥款。撥款按審核后的總額90%撥給定點(diǎn)醫(yī)療單位，其余10%做為管理保證金在年末根據(jù)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度情況決定撥付。

　　第四十三條 省醫(yī)管辦與用人單位的結(jié)算：用人單位在每月十五日前，到省醫(yī)管辦取回本單位的就診人員《復(fù)式處方結(jié)算聯(lián)》、《住院醫(yī)療費(fèi)用記帳結(jié)算表》，記入本單位的職工“個(gè)人醫(yī)療帳戶”臺(tái)帳上。每季度末，將職工門診醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金負(fù)擔(dān)部分的現(xiàn)金收據(jù)、復(fù)式處方等交省醫(yī)管辦辦理審核撥付手續(xù)。年末，根據(jù)臺(tái)帳與職工“個(gè)人醫(yī)療帳戶”上的年末余額核對(duì)，簽上余額數(shù)字后報(bào)省醫(yī)管辦審核。

　　第四十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的核算以歷法年度為準(zhǔn)。

　　第八章 獎(jiǎng)懲辦法

　　第四十五條 定點(diǎn)醫(yī)療單位及工作人員有下列行為之一者，省醫(yī)管辦向定點(diǎn)醫(yī)療單位追回不合理費(fèi)用，視情節(jié)輕重，對(duì)其通報(bào)批評(píng)，加處同等金額罰款，限期整改;拒不整改或整改無效的，省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局可取消其定點(diǎn)資格。

　　(一)診治、記帳不驗(yàn)證或弄虛作假，將未參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的;

　　(二)將不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的檢查、治療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的;

　　(三)不按規(guī)定限量開藥(急性病3-5日量，慢性病7-10日量，長(zhǎng)期服藥的如結(jié)核病、糖尿病10-20日量)，或同次門診開兩張或兩張以上相類似藥物處方，開過時(shí)或超前日期處方，分解處方增加門診人次和開給非治療性藥品的;

　　(四)擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費(fèi)項(xiàng)目和不執(zhí)行藥品批零差價(jià)規(guī)定計(jì)價(jià)的;

　　(五)采用病人掛名住院或?qū)⒉∪俗∵M(jìn)超標(biāo)準(zhǔn)病房，并將費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的;

　　(六)以醫(yī)謀私損害職工權(quán)益，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金開支以及其它違反職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的;

　　(七)擅自超出《青海省職工醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍》開藥的;

　　(八)對(duì)病員不視病情需要，隨意擴(kuò)大檢查項(xiàng)目的。

　　第四十六條 定點(diǎn)藥品銷售單位及其工作人員有下列行為之一者，省醫(yī)管辦向定點(diǎn)藥品銷售單位追回不合理費(fèi)用，加處同等金額的罰款，視情節(jié)輕重，對(duì)其通報(bào)批評(píng)，限期整改;拒不整改或整改無效的，省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局可取消其定點(diǎn)資格。

　　(一)不嚴(yán)格按處方配藥，超過處方劑量的;

　　(二)將自費(fèi)藥品與可報(bào)銷藥品混淆計(jì)價(jià)的;

　　(三)誘需求盈將治療藥品換成生活用品、其它藥品、自費(fèi)藥品的;

　　(四)不執(zhí)行藥品規(guī)定零售價(jià)格及批零差價(jià)的。

　　第四十七條 用人單位有下例行為之一者，省醫(yī)管辦除追回不合理費(fèi)用外，視其情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)，或停止其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　(一)將不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)的人員列入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的;

　　(二)少報(bào)職工工資總額、離退休費(fèi)用總額而少繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的;

　　(三)虛報(bào)、重報(bào)醫(yī)療費(fèi)的。

　　第四十八條 參保職工有下例行為之一者，省醫(yī)管辦除向直接責(zé)任人追回發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，加處同等金額的罰款，情節(jié)嚴(yán)重的，收回《職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》和《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》，停止其享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　(一)將本人《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證》轉(zhuǎn)借他人就診的或用他人的《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證》冒名就診的;

　　(二)私自涂改處方、費(fèi)用單據(jù)、虛報(bào)冒領(lǐng)的。

　　第四十九條 省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局和省醫(yī)管辦的工作人員有下列行為之一者，視情節(jié)輕重，分別給予通報(bào)批評(píng)，追回非法所得、行政處分直至追究法律責(zé)任。

　　(一)在征繳醫(yī)療保險(xiǎn)基金及審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)徇私舞弊、損公肥私的;

　　(二)工作失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;

　　(三)利用職權(quán)和工作之便索賄受賄、謀取私利的;

　　(四)違反規(guī)定的其它行為。

　　第五十條 對(duì)工作中取得顯著成績(jī)的定點(diǎn)醫(yī)療單位和藥品銷售單位、用人單位，由省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局不定期給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

　　第九章 附則

　　第五十一條 本細(xì)則由省人民政府頒布實(shí)施。

　　第五十二條 本細(xì)則由省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理負(fù)責(zé)解釋。

　　第五十三條 本實(shí)施細(xì)則與《青海省職工醫(yī)療保障制度改革試行辦法》同時(shí)實(shí)施。