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2023-01-31
蘇州蘇惠保保險內(nèi)容2022
更新時間：2022-03-26 14:30:11作者：未知
“蘇惠保2022”是在蘇州市政府支持下，由蘇州市醫(yī)保局、財政局、國資委、人社局、民政局、衛(wèi)健委、金融監(jiān)管局、銀保監(jiān)分局、醫(yī)保中心、社保中心共同指導，東吳人壽主承保，中國人壽蘇州市分公司、太平洋產(chǎn)險蘇州分公司、太平洋壽險蘇州分公司、平安產(chǎn)險蘇州分公司、太平財險蘇州分公司、建信人壽蘇州分公司聯(lián)合承保，蘇州市民卡共同承辦的蘇州城市定制型商業(yè)補充醫(yī)療保險。
產(chǎn)品亮點
保障擴大升級
保障升級為四大保障，全年最高享400萬保障，另有6000元重度惡性腫瘤住院津貼。
續(xù)保待遇優(yōu)享
對于連續(xù)參保蘇惠保的被保險人，以連續(xù)參保的首次參保時是否患有既往重癥來判定是否屬于“既往重癥人員”，若首次參保未患有既往重癥，則連續(xù)參保后均按照普通參保人員享受保障。
醫(yī)療保障全面
門診住院通賠，自負合規(guī)自費涵蓋。
罹患重癥可保
患有既往重癥的新參保人員除重度惡性腫瘤住院津貼責任不享受外，其它責任按30%比例賠付。
高額藥械無憂
涵蓋30種高額純自費特藥及器械，0免賠額。
慢病用藥7折
提供高血壓、糖尿病、高血脂等50款慢病藥品購藥7折優(yōu)惠，并免費送藥上門。
醫(yī)保個賬可買
符合政策條件，可用醫(yī)保個賬往年余額購買。
保障計劃
保障責任
在保險期間內(nèi)，保險公司承擔以下保障責任：
（一） 門診和住院醫(yī)療費用保險金
對符合所屬基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，如未經(jīng)蘇州市社會基本醫(yī)療保險和大病保險報銷結(jié)算的，本產(chǎn)品不承擔保險責任。
被保險人在保險期間內(nèi)經(jīng)蘇州市社會基本醫(yī)療保險及大病保險補償后發(fā)生的自負費用和合規(guī)自費費用合計，累計超過3萬元的剩余部分，蘇惠保按比例支付。具體費用段和支付比例如下：
累計給付金額達到100萬元時，對該被保險人的該項保險責任終止。
（二） 重度惡性腫瘤住院津貼保險金
被保險人初次罹患惡性腫瘤-重度（見附件一重癥定義1）在二級及以上醫(yī)療機構(gòu)進行住院治療的，按照每日100元給付重度惡性腫瘤住院津貼保險金。被保險人首次住院如未滿10天，本產(chǎn)品保底給付1000元，后續(xù)住院按照實際住院天數(shù)給付重度惡性腫瘤住院津貼保險金。對被保險人給付重度惡性腫瘤住院津貼保險金以6000元為限。一次或累計賠付金額達到6000元時，對該被保險人的該項保險責任終止。
（三） 特定高額自費藥械保險金
蘇惠保特定高額自費藥械費用責任無免賠額要求。保險期間內(nèi)，被保險人經(jīng)指定專科醫(yī)生開具處方，在醫(yī)療機構(gòu)或特定高額藥械指定藥店購買符合《蘇惠保特定高額自費藥械目錄》支付范圍的藥械費用，保險公司給付該項責任保險金。支付比例如下：
累計給付金額達到100萬元時，對該被保險人的該項保險責任終止。
（四） 質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險金及CAR-T療法藥品保險金
1、質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險金：保險期間內(nèi)，被保險人因惡性腫瘤-重度在上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院暨復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院質(zhì)子重離子中心內(nèi)接受質(zhì)子、重離子治療的，對其所發(fā)生的合理且必要的定位及制定放療計劃費用，以及實施質(zhì)子、重離子放射治療費用（不包括床位費、化療費等其它費用），保險公司給付該項責任保險金。
2、CAR-T療法藥品保險金：保險期間內(nèi)，被保險人經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)的指定專科醫(yī)生開具處方，在CAR-T藥品指定藥店購買符合《CAR-T藥品目錄》的藥品費用，藥品數(shù)量限2種（具體藥品描述見附件四），保險公司給付該項責任保險金。支付比例如下：
每項責任累計給付金額達到100萬元時，對該被保險人的該項保險責任終止。
釋義
1.自負費用：自負費用是指在醫(yī)療基金支付范圍內(nèi)或符合醫(yī)療保險限制規(guī)定的費用由各類醫(yī)?；鸢匆?guī)定的額度或比例結(jié)付后，按規(guī)定由參保人員負擔的費用。
2.合規(guī)自費費用：在醫(yī)保定點醫(yī)院、定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和大病保險定點零售藥店發(fā)生并由醫(yī)療保險信息系統(tǒng)確認并記錄的符合大病保險目錄的自費費用。
3.蘇州市：包含市區(qū)（姑蘇區(qū)、吳中區(qū)、相城區(qū)、高新區(qū)、工業(yè)園區(qū)、吳江區(qū)）、常熟市、昆山市、張家港市、太倉市。
4.社會基本醫(yī)療保險:根據(jù)《蘇州市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》，社會基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險以及社會醫(yī)療救助。
5.大病保險：是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排。根據(jù)《市政府辦公室關(guān)于進一步完善蘇州市大病保險制度的實施意見》蘇州市于2018年1月1日起施行大病保險制度。
6.指定專科醫(yī)生：指定?？漆t(yī)生應當同時滿足以下四項資格條件：（1）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；（2）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊；（3）具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；（4）相關(guān)醫(yī)生在確診或向患者開具處方時，所服務(wù)醫(yī)院為二級及以上醫(yī)院，并服務(wù)于與處方適應癥治療相關(guān)的臨床科室。
7.特定高額藥械指定藥店：特定高額自費藥械的指定藥店，具體參見文本附件二。在指定藥店購買藥械享受藥械直付和送藥上門服務(wù)，在醫(yī)療機構(gòu)購藥則只能享受事后報銷，無法享受藥械直付和送藥上門服務(wù)。
8.CAR-T藥品指定藥店：CAR-T藥品定點藥房，具體參見文本附件五。
9.《蘇惠保特定高額自費藥械目錄》支付范圍：
?。?）《蘇惠保特定高額自費藥械目錄》支付范圍見文本附件三；
?。?）使用藥械的處方必須在保險期間內(nèi)由指定?？漆t(yī)生開具，屬于被保險人當前治療必備的藥械、符合使用特定藥物的指征、未產(chǎn)生耐藥（耐藥是指腫瘤病灶按照RECIST（實體瘤治療療效評價標準）評價標準有進展）且未超出《蘇惠保特定高額自費藥械目錄》中的支付范圍約定；
?。?）藥械的用法用量符合國家藥品監(jiān)督管理局批準的說明書中所列明用法用量，且每次處方藥劑量不超過壹個月，處方有效期的規(guī)定按國家或當?shù)卣块T相關(guān)處方管理規(guī)定；
?。?）需根據(jù)《蘇惠保理賠須知》的約定進行用藥申請和理賠，在指定醫(yī)療機構(gòu)或指定藥店進行購藥，并配合進行特定藥械的援助用藥申請。
10.既往重癥：是否屬于既往重癥，以參保繳費時是否患有或曾經(jīng)患有重癥為準。重癥定義詳見文本附件一。
特別約定參保條件
未參加蘇州市社會基本醫(yī)療保險的人員不能享受此保障。
連續(xù)參保優(yōu)待
對于連續(xù)參保蘇惠保的被保險人，以連續(xù)參保的首次參保時是否患有既往重癥來判定是否屬于“既往重癥人員”。
門診和住院醫(yī)療費用保險金保障范圍
對于門診和住院醫(yī)療費用保險金，蘇州社會基本醫(yī)療保險管理機構(gòu)規(guī)定的屬于社會基本醫(yī)療保險和大病保險范圍內(nèi)的項目和費用，我們承擔給付保險金的責任；對社會基本醫(yī)療保險和大病保險范圍外的項目和費用，我們不承擔給付保險金的責任；對異地就醫(yī)的被保險人，在蘇州市外醫(yī)療機構(gòu)（僅限中國大陸境內(nèi)的社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院）就醫(yī)，對其經(jīng)蘇州市社會基本醫(yī)療保險及大病保險報銷后，符合本產(chǎn)品保障范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，蘇惠保予以報銷。
特定高額自費藥械費用保險金保障范圍
對于特定高額自費藥械費用責任，符合《蘇惠保特定高額自費藥械目錄》支付范圍的藥械費用，我們承擔給付保險金的責任。
參保身份變化
保險期間內(nèi)若被保險人停止享受蘇州市社會基本醫(yī)療保險及大病保險待遇，我們不承擔被保險人停止待遇后發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費用保險金給付責任，但不會影響特定高額自費藥械費用保險金、重度惡性腫瘤住院津貼保險金、質(zhì)子重離子醫(yī)療保險金及CAR-T療法藥品保險金的賠付。
附件一：重癥定義
1. 惡性腫瘤——重度
指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其他部位，病灶經(jīng)組織病理學檢查（涵蓋骨髓病理學檢查）結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織（WHO， World Health Organization）《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學編碼屬于 3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病。
下列疾病不屬于“惡性腫瘤——重度”：
?。?） ICD-O-3 腫瘤形態(tài)學編碼屬于 0（良性腫瘤）、1（動態(tài)未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：
a.原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細胞未侵犯基底層，上皮內(nèi)瘤變，細胞不典型性增生等；
b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等；
?。?） TNM 分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌；
?。?） TNM 分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；
（4） 黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤；
?。?） 相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病；
?。?） 相當于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏?。?/p>
?。?） 未發(fā)生淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移且 WHO 分級為 G1 級別（核分裂像<10/50 HPF 和 ki-67≤2%）或更輕分級的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。
2. 嚴重慢性腎衰竭
指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，依據(jù)腎臟病預后質(zhì)量倡議（K/DOQI）制定的指南，分期達到慢性腎臟病 5 期，且經(jīng)診斷后已經(jīng)進行了至少 90 天的規(guī)律性透析治療。規(guī)律性透析是指每周進行血液透析或每天進行腹膜透析。
3. 嚴重慢性肝衰竭
指因慢性肝臟疾病導致的肝衰竭，且須滿足下列全部條件：
?。?）持續(xù)性黃疸；
?。?）腹水；
?。?）肝性腦?。?/p>
?。?）充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。
4. 較重急性心肌梗死
急性心肌梗死指由于冠狀動脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依據(jù)國際國內(nèi)診斷標準，符合（1）檢測到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白（cTn）升高和/或降低的動態(tài)變化，至少一次達到或超過心肌梗死的臨床診斷標準；（2）同時存在下列之一的證據(jù)，包括：缺血性胸痛癥狀、新發(fā)生的缺血性心電圖改變、新生成的病理性 Q 波、影像學證據(jù)顯示有新出現(xiàn)的心肌活性喪失或新出現(xiàn)局部室壁運動異常、冠脈造影證實存在冠狀動脈血栓。較重急性心肌梗死指依照上述標準被明確診斷為急性心肌梗死，并且必須同時滿足下列至少一項條件：
?。?）心肌損傷標志物肌鈣蛋白（cTn）升高，至少一次檢測結(jié)果達到該檢驗正常參考值上限的 15 倍（含）以上；
?。?）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次檢測結(jié)果達到該檢驗正常參考值上限的2倍（含）以上；
?。?）出現(xiàn)左心室收縮功能下降，在確診 6 周以后，檢測左室射血分數(shù)（LVEF）低于50%（不含）；
（4）影像學檢查證實存在新發(fā)的乳頭肌功能失調(diào)或斷裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；
?。?）影像學檢查證實存在新出現(xiàn)的室壁瘤；
（6）出現(xiàn)室性心動過速、心室顫動或心源性休克。
5. 嚴重腦中風后遺癥
指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，須由頭顱斷層掃描（ CT）、核磁共振檢查（ MRI）等影像學檢查證實，并導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180 天后，仍遺留下列至少一種障礙：
（1）一肢（含）以上肢體肌力 2 級（含）以下；
?。?）語言能力完全喪失，或嚴重咀嚼吞咽功能障礙；
?。?）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
6. 嚴重高血壓病
指非藥物狀態(tài)下至少2 次以上非同日多次重復測定所得的平均值收縮壓≥ 180mmHg 和（或）舒張壓≥110mmHg;并符合以下標準至少一項：
?。?）腦血管意外或高血壓腦??；
?。?）左心衰竭；
?。?）腎功能衰竭；
?。?）眼底出血或滲出，有或無視神經(jīng)乳頭水腫。
7. 嚴重糖尿病
指胰島素依賴型糖尿病(1型糖尿病)或空腹血糖≥7.0m mol／L 和／或餐后2 小時血糖≥11.1mmol／L，非同一天檢測2 次以上；經(jīng)飲食和運動治療后，血糖仍達到上述標準的2型糖尿病。并符合以下標準至少兩項：
?。?）心電圖或超聲心動圖顯示心肌缺血ST—T 段下移≥0.05mv 或左室肥厚；
?。?）CT 或MRI 報告顯示腦出血或腦梗塞且伴后遺癥；
?。?）尿常規(guī)檢查尿蛋白（++）或（++）以上；
?。?）眼底檢查視網(wǎng)膜病變Ⅱ期或Ⅱ期以上；
?。?）周圍血管病變，肢端破潰、滲出。
8. 嚴重慢性呼吸衰竭
指因慢性呼吸系統(tǒng)疾病導致永久不可逆性的呼吸衰竭，經(jīng)過積極治療 180 天后滿足以下所有條件：
?。?）靜息時出現(xiàn)呼吸困難；
?。?）肺功能第一秒用力呼氣容積（FEV1）占預計值的百分比＜30%；
?。?）在靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）＜50mmHg。
附件二：特定高額藥械指定藥店
附件三：蘇惠保特定高額自費藥械目錄
注：
(1)2020、2021年因特定高額自費藥品費用責任出險的客戶，可在2022年持續(xù)賠付出險時所購藥品，也可在2022年《蘇惠保特定高額自費藥械目錄》支付范圍中選擇新的藥械進行治療和理賠;如所選藥械因國家醫(yī)保目錄更新納入蘇州市社會基本醫(yī)療保險和大病保險的保障范圍，則不會在特定高額自費藥械費用責任中進行賠付;
(2)針對2021年未因特定高額自費藥品費用責任出險的續(xù)保客戶及新?？蛻?，適用2022年《蘇惠保特定高額自費藥械目錄》支付范圍;
(3)我們會根據(jù)國家醫(yī)保目錄更新的結(jié)果對該清單進行動態(tài)調(diào)整。
附件四：CAR-T藥品目錄
附件五：CAR-T藥品指定藥店
詳情：