新疆婦幼保健院入園體檢預約掛號流程
2023-01-31
蘇惠保79元保險范圍
更新時間：2022-03-26 14:30:11作者：佚名
在保險期間內，保險公司承擔以下保障責任：
（一） 門診和住院醫(yī)療費用保險金
對符合所屬基本醫(yī)療保險支付范圍內的醫(yī)療費用，如未經蘇州市社會基本醫(yī)療保險和大病保險報銷結算的，本產品不承擔保險責任。
被保險人在保險期間內經蘇州市社會基本醫(yī)療保險及大病保險補償后發(fā)生的自負費用和合規(guī)自費費用合計，累計超過3萬元的剩余部分，蘇惠保按比例支付。具體費用段和支付比例如下：
累計給付金額達到100萬元時，對該被保險人的該項保險責任終止。
（二） 重度惡性腫瘤住院津貼保險金
被保險人初次罹患惡性腫瘤-重度（見附件一重癥定義1）在二級及以上醫(yī)療機構進行住院治療的，按照每日100元給付重度惡性腫瘤住院津貼保險金。被保險人首次住院如未滿10天，本產品保底給付1000元，后續(xù)住院按照實際住院天數給付重度惡性腫瘤住院津貼保險金。對被保險人給付重度惡性腫瘤住院津貼保險金以6000元為限。一次或累計賠付金額達到6000元時，對該被保險人的該項保險責任終止。
（三） 特定高額自費藥械保險金
蘇惠保特定高額自費藥械費用責任無免賠額要求。保險期間內，被保險人經指定專科醫(yī)生開具處方，在醫(yī)療機構或特定高額藥械指定藥店購買符合《蘇惠保特定高額自費藥械目錄》支付范圍的藥械費用，保險公司給付該項責任保險金。支付比例如下：
累計給付金額達到100萬元時，對該被保險人的該項保險責任終止。
（四） 質子、重離子醫(yī)療保險金及CAR-T療法藥品保險金
1、質子、重離子醫(yī)療保險金：保險期間內，被保險人因惡性腫瘤-重度在上海市質子重離子醫(yī)院暨復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院質子重離子中心內接受質子、重離子治療的，對其所發(fā)生的合理且必要的定位及制定放療計劃費用，以及實施質子、重離子放射治療費用（不包括床位費、化療費等其它費用），保險公司給付該項責任保險金。
2、CAR-T療法藥品保險金：保險期間內，被保險人經二級及以上醫(yī)療機構的指定專科醫(yī)生開具處方，在CAR-T藥品指定藥店購買符合《CAR-T藥品目錄》的藥品費用，藥品數量限2種（具體藥品描述見附件四），保險公司給付該項責任保險金。支付比例如下：
每項責任累計給付金額達到100萬元時，對該被保險人的該項保險責任終止。
釋義
1.自負費用：自負費用是指在醫(yī)療基金支付范圍內或符合醫(yī)療保險限制規(guī)定的費用由各類醫(yī)?；鸢匆?guī)定的額度或比例結付后，按規(guī)定由參保人員負擔的費用。
2.合規(guī)自費費用：在醫(yī)保定點醫(yī)院、定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構和大病保險定點零售藥店發(fā)生并由醫(yī)療保險信息系統(tǒng)確認并記錄的符合大病保險目錄的自費費用。
3.蘇州市：包含市區(qū)（姑蘇區(qū)、吳中區(qū)、相城區(qū)、高新區(qū)、工業(yè)園區(qū)、吳江區(qū)）、常熟市、昆山市、張家港市、太倉市。
4.社會基本醫(yī)療保險:根據《蘇州市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》，社會基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險以及社會醫(yī)療救助。
5.大病保險：是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排。根據《市政府辦公室關于進一步完善蘇州市大病保險制度的實施意見》蘇州市于2018年1月1日起施行大病保險制度。
6.指定?？漆t(yī)生：指定?？漆t(yī)生應當同時滿足以下四項資格條件：（1）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；（2）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關部門登記注冊；（3）具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；（4）相關醫(yī)生在確診或向患者開具處方時，所服務醫(yī)院為二級及以上醫(yī)院，并服務于與處方適應癥治療相關的臨床科室。
7.特定高額藥械指定藥店：特定高額自費藥械的指定藥店，具體參見文本附件二。在指定藥店購買藥械享受藥械直付和送藥上門服務，在醫(yī)療機構購藥則只能享受事后報銷，無法享受藥械直付和送藥上門服務。
8.CAR-T藥品指定藥店：CAR-T藥品定點藥房，具體參見文本附件五。
9.《蘇惠保特定高額自費藥械目錄》支付范圍：
?。?）《蘇惠保特定高額自費藥械目錄》支付范圍見文本附件三；
?。?）使用藥械的處方必須在保險期間內由指定專科醫(yī)生開具，屬于被保險人當前治療必備的藥械、符合使用特定藥物的指征、未產生耐藥（耐藥是指腫瘤病灶按照RECIST（實體瘤治療療效評價標準）評價標準有進展）且未超出《蘇惠保特定高額自費藥械目錄》中的支付范圍約定；
（3）藥械的用法用量符合國家藥品監(jiān)督管理局批準的說明書中所列明用法用量，且每次處方藥劑量不超過壹個月，處方有效期的規(guī)定按國家或當地政府部門相關處方管理規(guī)定；
?。?）需根據《蘇惠保理賠須知》的約定進行用藥申請和理賠，在指定醫(yī)療機構或指定藥店進行購藥，并配合進行特定藥械的援助用藥申請。
10.既往重癥：是否屬于既往重癥，以參保繳費時是否患有或曾經患有重癥為準。重癥定義詳見文本附件一。