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　　《蘇州市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》是蘇州市政府重點(diǎn)專項(xiàng)規(guī)劃，由蘇州市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)編制，經(jīng)市政府第149次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，于2021年9月30日印發(fā)實(shí)施。規(guī)劃期為2021-2025年，主要闡明“十四五”時(shí)期我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的總體思路、發(fā)展目標(biāo)、主要任務(wù)和重大政策措施。

　　一、規(guī)劃編制思路

　　“十四五”時(shí)期是醫(yī)保部門(mén)成立以來(lái)的首個(gè)五年，是醫(yī)保事業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)、改革發(fā)展、成熟定型的關(guān)鍵時(shí)期。

　　規(guī)劃編制的目標(biāo)定位是：符合國(guó)家改革精神、符合蘇州發(fā)展實(shí)際、符合群眾美好期待，為蘇州醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展起好步、開(kāi)好頭。

　　規(guī)劃編制的主要思路是：在“十三五”已經(jīng)初步構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)上，抓住醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展機(jī)遇期，積極應(yīng)對(duì)基金增收壓力加大、支出預(yù)期攀升等挑戰(zhàn)，找準(zhǔn)發(fā)展定位，明確發(fā)展目標(biāo)、主要任務(wù)和重大政策措施，為“十四五”時(shí)期我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展提供有力指導(dǎo)。

　　二、規(guī)劃主要內(nèi)容

　　規(guī)劃內(nèi)容一共四章，15節(jié)，約2萬(wàn)字。

　　第一部分:發(fā)展基礎(chǔ)和形勢(shì)

　　從醫(yī)療保險(xiǎn)制度、多層次醫(yī)療保障體系、市級(jí)統(tǒng)籌、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、藥品耗材供應(yīng)管理、醫(yī)?；鸨O(jiān)管、醫(yī)保信息化水平、醫(yī)保公共服務(wù)以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)改革10個(gè)方面總結(jié)了蘇州市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展在“十三五”時(shí)期取得的成績(jī)和“十四五”時(shí)期的發(fā)展基礎(chǔ)。并且從經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)不確定因素增多、人口老齡化深度發(fā)展、醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)、醫(yī)保改革深入推進(jìn)、機(jī)構(gòu)改革尚未到位5個(gè)方面分析了蘇州市醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的外部環(huán)境和內(nèi)部情況，指出了存在的主要問(wèn)題和醫(yī)保事業(yè)發(fā)展面臨的形勢(shì)。

　　第二部分：指導(dǎo)思想、基本原則和發(fā)展目標(biāo)

　　規(guī)劃明確的“十四五”時(shí)期醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的指導(dǎo)思想是：圍繞貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》和省委、省政府《實(shí)施意見(jiàn)》，以精細(xì)化管理為抓手，以標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、數(shù)字化建設(shè)為支撐，全面落實(shí)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展要求，進(jìn)一步完善覆蓋全民、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，為蘇州打造社會(huì)主義現(xiàn)代化“最美窗口”譜寫(xiě)醫(yī)保篇章。同時(shí)，規(guī)劃確定了四項(xiàng)基本原則和16項(xiàng)主要發(fā)展指標(biāo)。

　　規(guī)劃確定的四項(xiàng)基本原則是：堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持盡力而為、量力而行，堅(jiān)持市級(jí)統(tǒng)籌、區(qū)域一體。

　　主要指標(biāo)和預(yù)期目標(biāo)

　　第三部分：重點(diǎn)發(fā)展任務(wù)

　　為落實(shí)“十四五”主要發(fā)展目標(biāo)，規(guī)劃明確了“十四五”期間蘇州市醫(yī)保事業(yè)的具體工作舉措和工作任務(wù)。共設(shè)定了9項(xiàng)重點(diǎn)發(fā)展任務(wù)、13項(xiàng)重點(diǎn)工程。

　　重點(diǎn)發(fā)展任務(wù)

　　完善待遇保障機(jī)制。規(guī)劃明確，到2022年底全面實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障待遇規(guī)范統(tǒng)一、公平適度。落實(shí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，增強(qiáng)門(mén)診共濟(jì)保障功能，健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，穩(wěn)妥推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。

　　健全參?；I資機(jī)制。規(guī)劃提出，根據(jù)國(guó)家有關(guān)改革思路，建立與全市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資機(jī)制，適當(dāng)降低單位繳費(fèi)比例。居民醫(yī)保在穩(wěn)步提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適度提高個(gè)人繳費(fèi)權(quán)重，財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)的比例達(dá)到2：1左右。

　　持續(xù)推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)改革。規(guī)劃提出要實(shí)施更有效率的醫(yī)保支付方式，完善醫(yī)保基金總額預(yù)算辦法，重點(diǎn)推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)改革，到“十四五”末期，住院按照DRG支付的統(tǒng)籌基金費(fèi)用占住院統(tǒng)籌基金總費(fèi)用的比例達(dá)到70%，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。

　　健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管機(jī)制。規(guī)劃明確，“十四五”期間進(jìn)一步健全、規(guī)范基金監(jiān)管長(zhǎng)效制度，綜合運(yùn)用現(xiàn)場(chǎng)檢查、遠(yuǎn)程監(jiān)控、智能審核、專家審查、大數(shù)據(jù)篩查等監(jiān)管手段，以及協(xié)議、行政、司法等懲戒手段，依法打擊欺詐騙保行為。健全醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)機(jī)制。

　　全力推進(jìn)醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型。推進(jìn)全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)和上線運(yùn)行，強(qiáng)化信息化技術(shù)對(duì)醫(yī)保重點(diǎn)領(lǐng)域改革的支撐，提升醫(yī)療保障數(shù)字化、智能化水平。

　　協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革。規(guī)劃明確，全面落實(shí)陽(yáng)光采購(gòu)政策，推動(dòng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在全省統(tǒng)一的藥品(醫(yī)用耗材)陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)線上采購(gòu)、公開(kāi)交易。開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)。

　　探索建立醫(yī)療保障分類評(píng)價(jià)體系。規(guī)劃提出，“十四五”期間要探索建立醫(yī)療保障部門(mén)評(píng)價(jià)體系，對(duì)政策措施、經(jīng)辦服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展分類評(píng)價(jià)，推動(dòng)評(píng)價(jià)結(jié)果合理應(yīng)用，促進(jìn)政策措施不斷完善、經(jīng)辦服務(wù)持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)療服務(wù)合理規(guī)范。

　　不斷優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)。大力推進(jìn)以規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、一體化為核心的醫(yī)保公共服務(wù)“四化”建設(shè)，持續(xù)優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算，推進(jìn)“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”建設(shè)，提高人民群眾在醫(yī)療保障公共服務(wù)上的體驗(yàn)感和滿意度。

　　支持蘇州生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。充分利用和發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)，持續(xù)優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境，推動(dòng)創(chuàng)新產(chǎn)品推廣應(yīng)用，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)賦能，助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，打造具有蘇州特色的生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)新地標(biāo)。

　　重點(diǎn)工程

　　第四部分：保障措施

　　從組織領(lǐng)導(dǎo)、法治保障、隊(duì)伍建設(shè)、資金保障、宣傳引導(dǎo)5個(gè)方面明確了規(guī)劃落實(shí)的保障措施。