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　　》》》天津嚴(yán)重精神障礙患者門(mén)診醫(yī)療保障機(jī)制政策問(wèn)答

　　一、為什么要出臺(tái)完善嚴(yán)重精神障礙患者門(mén)診醫(yī)療保障機(jī)制相關(guān)政策？

　　答：為了不斷規(guī)范和加強(qiáng)嚴(yán)重精神障礙患者醫(yī)保管理和服務(wù)，穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平，切實(shí)減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，維護(hù)醫(yī)保基金安全，根據(jù)《天津市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)天津市加強(qiáng)精神衛(wèi)生綜合管理工作實(shí)施方案的通知》（津政辦發(fā)〔2020〕8號(hào)）有關(guān)要求，市醫(yī)保局聯(lián)合市衛(wèi)健委出臺(tái)了《關(guān)于完善嚴(yán)重精神障礙患者門(mén)診醫(yī)療保障機(jī)制的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2020〕86號(hào)），進(jìn)一步完善嚴(yán)重精神障礙患者門(mén)診醫(yī)療保障機(jī)制，并自2021年1月1日起實(shí)施，。

　　二、哪類人群可以納入嚴(yán)重精神障礙門(mén)診保障范圍？

　　答：嚴(yán)重精神障礙包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。

　　參加本市職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在正常享受醫(yī)保待遇期間，經(jīng)醫(yī)保定點(diǎn)三級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含精神專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院精神/心理科）具有精神衛(wèi)生高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師，診斷為嚴(yán)重精神障礙的患者，可以納入嚴(yán)重精神障礙門(mén)診保障范圍。

　　三、嚴(yán)重精神障礙患者診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

　　答：需在三級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治不少于3個(gè)月；住院總時(shí)長(zhǎng)不足的需在三級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院至少2次，且申請(qǐng)前需在該院門(mén)診系統(tǒng)治療至少一年，每月至少就診一次；

　　未經(jīng)住院診治的患者，需在三級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門(mén)診大病歷并經(jīng)門(mén)診系統(tǒng)診治至少兩年，每月至少就診一次。申請(qǐng)前需有專家重點(diǎn)會(huì)診（至少兩名副主任以上職稱醫(yī)師）記錄。

　　四、嚴(yán)重精神障礙患者如何開(kāi)展鑒定？

　　答：新增嚴(yán)重精神障礙患者應(yīng)提供符合要求的住院病歷復(fù)印件；未經(jīng)住院診治患者應(yīng)提交門(mén)診大病歷、處方、專家重點(diǎn)會(huì)診記錄。按約定時(shí)間到現(xiàn)場(chǎng)鑒定，專家組對(duì)申請(qǐng)人通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)病史、查體、審核材料等進(jìn)行鑒定，同時(shí)根據(jù)申請(qǐng)人的實(shí)際情況，結(jié)合鑒定所需，可指定其補(bǔ)充進(jìn)行相關(guān)輔助檢查。

　　五、嚴(yán)重精神障礙患者如何辦理登記手續(xù)？

　　答：確診患者應(yīng)在醫(yī)保定點(diǎn)三級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)錄入信息系統(tǒng)，完成網(wǎng)上登記。登記有效期2年。新增嚴(yán)重精神障礙患者按照本通知規(guī)定享受相關(guān)醫(yī)保待遇，不再實(shí)施門(mén)診特定病登記和鑒定按人頭付費(fèi)。

　　異地居住的參?；颊咴诋惖鼐歪t(yī)前，就近到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)，可選擇異地相應(yīng)級(jí)別精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為本人定點(diǎn)就醫(yī)機(jī)構(gòu)。

　　六、哪些藥品和診療項(xiàng)目可以納入嚴(yán)重精神障礙患者門(mén)診保障范圍？

　　答：確診患者在門(mén)（急）診發(fā)生的與嚴(yán)重精神障礙治療直接相關(guān)且符合我市醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄暨醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的藥品和診療項(xiàng)目，納入報(bào)銷范圍。

　　藥品：抗精神病藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥、催眠藥和鎮(zhèn)靜藥等。具體參照《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中規(guī)定的精神病、癲癇門(mén)診特定疾病報(bào)銷藥品范圍執(zhí)行。

　　診療項(xiàng)目：血常規(guī)檢測(cè)、肝功能、腎功能、血糖檢測(cè)、血脂檢測(cè)（甘油三脂、膽固醇、高密度、低密度脂蛋白）、電解質(zhì)（鉀、鈉、氯）、C反應(yīng)蛋白檢測(cè)、心電圖檢查、腦電圖和腦電地形圖、血藥濃度監(jiān)測(cè)。具體按照《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄暨服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定執(zhí)行。

　　七、嚴(yán)重精神障礙患者可以享受什么門(mén)診報(bào)銷政策？

　　答：確診患者發(fā)生的門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)報(bào)銷起付線，并實(shí)行限額管理，年最高支付限額1.2萬(wàn)元。最高支付限額單獨(dú)計(jì)算，不與住院或門(mén)（急）診最高支付限額合并計(jì)算。報(bào)銷比例按照我市職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定疾病報(bào)銷比例執(zhí)行。

　　八、嚴(yán)重精神障礙患者實(shí)行何種就醫(yī)方式？

　　答：確診患者在精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)（急）診就醫(yī)，采取“定醫(yī)院、定醫(yī)師、定藥品和診療項(xiàng)目”的“三定”管理服務(wù)，并實(shí)行刷卡就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

　　確診患者應(yīng)選擇本市一、二、三級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)各1家，作為本人精神障礙門(mén)（急）診定點(diǎn)就醫(yī)機(jī)構(gòu)。納入管理的醫(yī)師為確診患者提供精神衛(wèi)生診療服務(wù)相關(guān)費(fèi)用，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保按規(guī)定支付。

　　九、已辦理門(mén)診特定病登記的嚴(yán)重精神障礙患者是否可以繼續(xù)按原政策享受？

　　答：已辦理門(mén)診特定病登記的嚴(yán)重精神障礙患者，可繼續(xù)按原政策享受醫(yī)保待遇；經(jīng)本人申請(qǐng)，可自新的年度開(kāi)始變更為按照本通知有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)保待遇，變更后不可變更回門(mén)診特定病登記，變更時(shí)無(wú)需重新登記。

　　十、嚴(yán)重精神障礙患者還有其他什么配套改革措施？

　　答：符合醫(yī)療救助條件的嚴(yán)重精神障礙患者，參加居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分由醫(yī)療救助資金承擔(dān)，無(wú)需個(gè)人繳納費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。各區(qū)逐步對(duì)本市戶籍并納入管理的嚴(yán)重精神障礙患者實(shí)施門(mén)診免費(fèi)服藥政策，市衛(wèi)生健康部門(mén)另行制定嚴(yán)重精神障礙門(mén)診免費(fèi)服藥基本藥品目錄。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)與衛(wèi)生健康部門(mén)信息交互共享和相關(guān)費(fèi)用審核，有效管控重復(fù)享受待遇現(xiàn)象。