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國富人壽保險股份有限公司

國富人壽惠桂保團體補充醫(yī)療保險條款

國富人壽[2020]醫(yī)療保險017號

　　特別提示

　　在本條款中，“我們”、“本公司”均指國富人壽保險股份有限公司，“本合同”指投保人與我們之間訂立的“國富人壽惠桂保團體補充醫(yī)療保險合同”。

　　1、為了方便投保人更好地理解保險條款，我們提供了以下常用的基本名詞釋義

　　§ 投保人是購買保險并交納保險費的人。

　　§ 被保險人是受保險合同保障的人。

　　§ 受益人是發(fā)生保險事故后領取保險金的人。

　　§ 保險人是保險公司。

　　2、投保人擁有的重要權益

　　§ 被保險人可以享受本合同提供的保障......第六條

　　§ 投保人有解除本合同的權利......第十七條

　　3、投保人應當特別注意的事項

　　§ 發(fā)生責任免除情形之一的，我們不承擔保險責任......第九條

　　§ 投保人應當如何交納保險費......第十條

　　§ 投保人有及時向我們通知保險事故的責任......第十二條

　　§ 解除本合同會造成一定損失，請投保人慎重決策......第十七條

　　§ 投保人有如實告知的義務......第十八條

　　此外，在閱讀本條款正文之前，請先瀏覽一下目錄，以便對條款結構有一個大致的了解。本條款中的每一部分都關乎投保人的切身利益，請務必逐條仔細閱讀并關注釋義內容。

　　目 錄

　　第一部分 投保人與我們訂立的合同

　　第一條 保險合同構成

　　第二條 投保范圍

　　第三條 保險合同成立、生效和保險責任開始

　　第四條 保險期間

　　第二部分 我們提供哪些保障利益

　　第五條 基本保險金額

　　第六條 保險責任

　　第七條 免賠額及賠付比例

　　第八條 補償原則

　　第九條 責任免除

　　第三部分 如何交納保險費

　　第十條 保險費的交納

　　第四部分 如何申請保險金

　　第十一條 受益人

　　第十二條 保險事故的通知

　　第十三條 訴訟時效

　　第十四條 保險金申請

　　第十五條 保險金給付

　　第五部分 投保人還享有哪些權益

　　第十六條 合同內容變更

　　第十七條 投保人解除合同的手續(xù)及風險

　　第六部分 投保人需要了解的其他事項

　　第十八條 明確說明與如實告知

　　第十九條 年齡錯誤處理

　　第二十條 聯(lián)系方式變更

　　第二十一條 被保險人的變動

　　第二十二條 爭議處理

　　第二十三條 特定疾病

　　第二十四條 釋義

　　第一部分 投保人與我們訂立的合同

　　第一條 保險合同構成

　　本保險條款、保險單或其他保險憑證、投保單、與保險合同有關的投保文件、合法有效的聲明、批注、批單、被保險人名單及投保人與我們共同認可的其他書面協(xié)議構成投保人與我們之間訂立的保險合同。

　　第二條 投保范圍

　　被保險人范圍：已參加基本醫(yī)療保險（釋義一）或公費醫(yī)療且身體健康的特定團體成員，可作為被保險人參加本保險。特定團體成員的配偶、子女、父母也可以作為被保險人參加本保險。另有約定的按約定內容執(zhí)行。

　　投保人范圍：前款所稱特定團體是指法人、非法人組織以及其他不以購買保險為目的而組成的團體。特定團體屬于法人或非法人組織的，投保人應為該法人或非法人組織；特定團體屬于其他不以購買保險為目的而組成的團體的，投保人可以是特定團體中的自然人。

　　第三條 保險合同成立、生效和保險責任開始

　　投保人提出保險申請、我們同意承保，本合同成立。

　　除另有約定外，自本合同成立、我們收取保險費并簽發(fā)保險單的次日零時起本合同生效。若投保人指定生效日期的，以指定生效日期為合同生效日期，合同生效日期在保險單上載明。

　　除另有約定外，本合同生效的日期為我們開始承擔保險責任的日期。

　　第四條 保險期間

　　除另有約定外，本合同的保險期間為一年，并在保險單上載明。保險期間自本合同生效日的零時開始，至期滿日的二十四時終止。

　　第二部分 我們提供哪些保障利益

　　第五條 基本保險金額

　　本合同每一被保險人的基本保險金額由投保人投保時和我們約定，并在保險單上載明。如果該金額發(fā)生變更，則以變更后的金額為基本保險金額。

　　第六條 保險責任

　　在本合同有效期內，我們承擔以下保險責任：

　　一、特定疾病住院醫(yī)療保險金

　　若被保險人經(jīng)本公司認可的醫(yī)院（釋義二）的專科醫(yī)生（釋義三）確診初次發(fā)生（釋義四）本合同約定的特定疾?。ǖ诙龡l）（無論一種或多種），并在本公司認可的醫(yī)院接受住院（釋義五）治療的，我們對于符合當?shù)兀ㄡ屃x六）基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍外的必要且合理（釋義七）的特定疾病住院醫(yī)療費用，在扣除其已從公費醫(yī)療或其他途徑獲得的補償或給付部分以及本合同約定的免賠額后，對剩余部分的特定疾病住院醫(yī)療費用按約定的賠付比例給付特定疾病住院醫(yī)療保險金。特定疾病住院醫(yī)療費用包括床位費（釋義八）、膳食費（釋義九）、護理費（釋義十）、重癥監(jiān)護室床位費、診療費、檢查檢驗費（釋義十一）、治療費（釋義十二）、藥品費（釋義十三）、手術費（釋義十四）等。

　　在本合同有效期內，每一被保險人的特定疾病住院醫(yī)療保險金累計給付金額以該被保險人的基本保險金額為限。被保險人的特定疾病住院醫(yī)療保險金累計給付金額達到其基本保險金額時，本合同對該被保險人的特定疾病住院醫(yī)療保險責任終止。

　　二、住院醫(yī)療保險金

　　若被保險人經(jīng)本公司認可的醫(yī)院的?？漆t(yī)生診斷，并在本公司認可的醫(yī)院接受住院治療的，我們對于符合當?shù)鼗踞t(yī)療保險規(guī)定范圍內的必要且合理的住院醫(yī)療費用，在扣除其已從基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療或其他途徑獲得的補償或給付部分以及本合同約定的免賠額后，對剩余部分的住院醫(yī)療費用按約定的賠付比例給付住院醫(yī)療保險金。住院醫(yī)療費用包括床位費、膳食費、護理費、重癥監(jiān)護室床位費、診療費、檢查檢驗費、治療費、藥品費、手術費等。

　　在本合同有效期內，每一被保險人的住院醫(yī)療保險金累計給付金額以該被保險人的基本保險金額為限。被保險人的住院醫(yī)療保險金累計給付金額達到其基本保險金額時，本合同對該被保險人的住院醫(yī)療保險責任終止。

　　第七條 免賠額及賠付比例

　　本合同中所指免賠額均指年度免賠額，指在本合同每一保險期間內，應由被保險人自行承擔，本合同不予賠付的部分。被保險人從基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療和其他途徑獲得的醫(yī)療費用補償不可用于抵扣免賠額。本合同的免賠額和賠付比例由投保人在投保時和我們約定，并在保險單上載明。

　　第八條 補償原則

　　我們在向受益人給付保險金時，若被保險人發(fā)生的屬于本合同保險責任范圍內的醫(yī)療費用已通過基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療或其他途徑獲得了補償，且獲得的補償金額與我們按本合同約定給付的保險金之和超過了被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用，我們將按被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用扣除基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療和其他途徑的補償金額后的余額向受益人給付保險金，即包括本合同在內的各種途徑所給付的所有補償金額之和不得超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用。

　　第九條 責任免除

　　因下列情形之一，導致被保險人發(fā)生住院醫(yī)療費用支出的，我們不承擔給付保險金的責任：

　　一、投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；

　　二、被保險人故意自傷、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施；

　　三、被保險人自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；

　　四、被保險人酒后駕駛（釋義十五）、無合法有效駕駛證駕駛（釋義十六），或駕駛無有效行駛證（釋義十七）的機動車（釋義十八）；

　　五、被保險人醉酒（釋義十九）、毆斗，主動服用、吸食或注射毒品（釋義二十）；

　　六、戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；

　　七、核爆炸、核輻射或核污染；

　　八、被保險人未遵醫(yī)囑，私自使用藥物，但按使用說明的規(guī)定使用非處方藥（釋義二十一）不在此限；

　　九、被保險人分娩、流產(chǎn)、宮外孕、不孕不育治療、人工受精、懷孕、墮胎、節(jié)育（含絕育）、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查以及由以上原因引起的并發(fā)癥；包皮環(huán)切術、包皮剝離術、包皮氣囊擴張術、性功能障礙治療；

　　十、被保險人患精神和行為障礙（以世界衛(wèi)生組織頒布的《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD－10）》為準）；

　　十一、被保險人感染艾滋病病毒（釋義二十二）或患艾滋病（釋義二十三）或其并發(fā)癥期間；

　　十二、既往病癥（釋義二十四），但被保險人告知并經(jīng)本公司書面同意承保的除外。

　　第三部分 如何交納保險費

　　第十條 保險費的交納

　　本合同的交費方式為一次交清，并在保險單上載明。

　　第四部分 如何申請保險金

　　第十一條 受益人

　　除另有約定外，特定疾病住院醫(yī)療保險金和住院醫(yī)療保險金的受益人為被保險人本人。

　　第十二條 保險事故的通知

　　投保人、被保險人或受益人知道保險事故發(fā)生后，應當在10日內通知我們。

　　若投保人、被保險人或受益人故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，我們對無法確定的部分，不承擔給付保險金的責任，但我們通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應當及時知道保險事故發(fā)生或者雖未及時通知但不影響我們確定保險事故的性質、原因、損失程度的除外。

　　第十三條 訴訟時效

　　人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，向保險人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。

　　人壽保險的被保險人或者受益人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為五年，自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。

　　第十四條 保險金申請

　　在申請保險金時，請按照下列方式辦理：

　　一、特定疾病住院醫(yī)療保險金的申請

　　在申請?zhí)囟膊∽≡横t(yī)療保險金時，由受益人作為申請人，向我們提出保險金申請，并提供下列證明和資料：

　　(1)申請人的有效身份證件（釋義二十五）；

　　(2)本公司認可的醫(yī)院出具的與醫(yī)療診斷書相關的必要病理檢驗、血液檢驗及其他科學方法檢驗報告；

　　(3)本公司認可的醫(yī)院出具的醫(yī)療診斷書、出院小結及住院病歷，醫(yī)療費用原始收據(jù)或醫(yī)療保險分割單、醫(yī)療費用明細表或處方；

　　(4)與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料。

　　二、住院醫(yī)療保險金的申請

　　在申請住院醫(yī)療保險金時，由受益人作為申請人，向我們提出保險金申請，并提供下列證明和資料：

　　(1)申請人的有效身份證件；

　　(2)本公司認可的醫(yī)院出具的醫(yī)療診斷書、出院小結及住院病歷，醫(yī)療費用原始收據(jù)或醫(yī)療保險分割單、醫(yī)療費用明細表或處方；

　　(3)與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料。

　　如保險金作為被保險人遺產(chǎn)時，繼承人還必須提供可證明合法繼承權的相關權利文件。受益人或繼承人為無民事行為能力人或限制民事行為能力人的，由其合法監(jiān)護人代其申請領取保險金，其合法監(jiān)護人還必須提供受益人或繼承人為無民事行為能力人或限制民事行為能力人的證明和監(jiān)護人具有合法監(jiān)護權的證明。如委托他人代為申請，應提供授權委托書及受托人有效身份證件。

　　本公司按照合同約定，認為有關證明和資料不完整的，將及時一次性通知申請人補充提供。

　　第十五條 保險金給付

　　我們在收到保險金給付申請及本合同約定的有關證明和資料后，將在5日內作出核定；情形復雜的，在30日內作出核定。對屬于保險責任的，我們在與受益人達成給付保險金的協(xié)議后10日內，履行給付保險金義務。

　　我們未及時履行前款規(guī)定義務的，對屬于保險責任的，除支付保險金外，應當賠償受益人因此受到的損失。

　　前述“損失”是指根據(jù)中國人民銀行公布的同時期的人民幣活期存款基準利率計算的利息損失。

　　對不屬于保險責任的，我們自作出核定之日起3日內向受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。

　　我們在收到保險金給付申請及有關證明和資料之日起60日內，對給付保險金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；我們最終確定給付保險金的數(shù)額后，將支付相應的差額。

　　第五部分 投保人還享有哪些權益

　　第十六條 合同內容變更

　　投保人和我們可以協(xié)商變更本合同的內容。變更本合同時，投保人向我們提出申請，經(jīng)我們審核同意后，由我們在保險單或者其他保險憑證上批注或者附貼批單，或者由投保人和我們訂立變更的書面協(xié)議。

　　第十七條 投保人解除合同的手續(xù)及風險

　　投保人在本合同成立后，可以要求解除本合同。若投保人申請解除本合同，且投保人不為自然人的，需要向我們提供下列資料：

　　(1)保險合同；

　　(2)投保人出具的加蓋投保人公章的投保人授權書；

　　(3)經(jīng)辦人的有效身份證件；

　　(4)投保人已通知被保險人退保的有效證明。

　　若投保人申請解除本合同，且投保人為自然人的，需要向我們提供下列資料：

　　(1)保險合同；

　　(2)投保人的有效身份證件；

　　(3)投保人已通知被保險人退保的有效證明。

　　自我們收到解除合同申請之日起，本合同終止。我們自收到解除合同申請之日起30日內退還本合同的現(xiàn)金價值（釋義二十六）。

　　投保人解除合同會遭受一定損失。

　　第六部分 投保人需要了解的其他事項

　　第十八條 明確說明與如實告知

　　訂立本合同時，我們應向投保人明確說明本合同的內容。對保險條款中免除我們責任的條款，我們在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。未作提示或明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

　　我們可以就投保人、被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。

　　投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足以影響我們決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，我們有權解除或者部分解除本合同。

　　前款規(guī)定的合同解除權，自我們知道有解除事由之日起，超過30日不行使而消滅。

　　投保人故意不履行如實告知義務的，對于本合同解除或者部分解除前發(fā)生的保險事故，我們對本合同解除或者部分解除所涉及的全部或者部分被保險人不承擔給付保險金的責任，并不退還保險費。

　　投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，對于本合同解除或者部分解除前發(fā)生的保險事故，我們對本合同解除或者部分解除所涉及的全部或者部分被保險人不承擔給付保險金的責任，但會向投保人退還相應的保險費。

　　我們在本合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，我們不得解除本合同；發(fā)生保險事故的，我們承擔給付保險金的責任。

　　第十九條 年齡錯誤處理

　　被保險人的年齡按周歲（釋義二十七）計算。投保人應在投保本保險時將被保險人的有效身份證件中記載的出生日期在投保單上填明，如果發(fā)生錯誤，除本合同另有約定外，我們按照下列規(guī)定辦理：

　　一、投保人申報的被保險人年齡不真實，并且其真實年齡不符合本合同約定的年齡限制的，我們有權在知道事由之日起30日內終止對該被保險人的保險責任，并向投保人退還本合同項下該被保險人對應的現(xiàn)金價值。

　　二、投保人申報的被保險人年齡不真實，致使投保人支付的保險費少于應付保險費的，我們有權更正并要求投保人補交本合同項下該被保險人名下的保險費。若已發(fā)生保險事故，在給付保險金時按照實付保險費與應付保險費的比例支付。

　　三、投保人申報的被保險人年齡不真實，致使投保人支付的保險費多于應付保險費的，我們向投保人無息退還多收的本合同項下該被保險人名下的保險費。

　　第二十條 聯(lián)系方式變更

　　投保人的住所、通訊地址或電話變更時，應及時通知我們。投保人未通知的，我們按所知最后的投保人的住所、通訊地址或電話發(fā)送有關通知，均視為已送達給投保人。

　　第二十一條 被保險人的變動

　　一、投保人需要增加被保險人的，應以書面形式通知我們，經(jīng)我們審核同意后，于收取相應保險費的次日零時起開始承擔保險責任。若投保人指定生效日期的，我們自指定生效日零時起開始承擔保險責任。

　　二、投保人需要減少被保險人的，應以書面形式通知我們，我們對該被保險人所承擔的保險責任自通知到達我們當日的24時起終止；投保人在通知書中載明的變更被保險人日期如果晚于通知書到達我們的日期，則我們對該被保險人所承擔的保險責任自通知書中載明的變更被保險人日期的零時起終止。對于未發(fā)生保險金給付的，我們向投保人退還本合同項下該被保險人對應的現(xiàn)金價值；對于已發(fā)生保險金給付或已發(fā)生本合同約定的保險事故但尚未給付保險金的，我們無款項退還。

　　第二十二條 爭議處理

　　合同爭議解決方式由當事人在合同約定從下列兩種方式中選擇一種：

　　一、因履行本合同發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，由雙方達成仲裁協(xié)議通過仲裁解決；

　　二、因履行本合同發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向人民法院起訴。

　　如果雙方選擇仲裁方式，應當達成仲裁協(xié)議并明確約定仲裁事項、仲裁機構。

　　第二十三條 特定疾病

　　本合同所規(guī)定的特定疾病指被保險人發(fā)生符合以下疾病定義所述條件的疾?。ü?1種），應當由?？漆t(yī)生明確診斷。

　　1.原發(fā)性肝癌

　　原發(fā)于肝細胞或肝內膽管細胞的惡性腫瘤（釋義二十八），ICD-10編碼主碼為C22。同時須符合惡性腫瘤的釋義，并經(jīng)過病理學檢查結果明確診斷。

　　下列疾病不在保障范圍內：

　　(1)原發(fā)于其他器官組織而浸潤、轉移至肝臟的惡性腫瘤；

　　(2)感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

　　2.原發(fā)性肺癌

　　原發(fā)于支氣管粘膜上皮的惡性腫瘤，ICD-10編碼主碼為C34。同時須符合惡性腫瘤的釋義，并經(jīng)過病理學檢查結果明確診斷。

　　下列疾病不在保障范圍內：

　　(1)原發(fā)于其他器官組織而浸潤、轉移至肺的惡性腫瘤；

　　(2)感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

　　3.原發(fā)性鼻咽癌

　　原發(fā)于鼻咽粘膜上皮的惡性腫瘤，ICD-10編碼主碼為C11。同時須符合惡性腫瘤的釋義，并經(jīng)過病理學檢查結果明確診斷。

　　下列疾病不在保障范圍內：

　　(1)原發(fā)于其他器官組織而浸潤、轉移至鼻咽的惡性腫瘤；

　　(2)感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

　　4.重癥手足口病

　　由腸道病毒引起的急性傳染病，主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。經(jīng)本公司認可的醫(yī)院的專科醫(yī)生確診為患有手足口病，并伴有下列三項中的任意一項并發(fā)癥：

　　(1)有腦膜炎或腦炎并發(fā)癥，且導致意識障礙或癱瘓的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查證據(jù)；

　　(2)有肺炎或肺水腫并發(fā)癥，且導致呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查證據(jù)；

　　(3)有心肌炎并發(fā)癥，且導致心臟擴大或心力衰竭的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查證據(jù)。

　　5.出血性登革熱

　　指出現(xiàn)全部四種癥狀，包括發(fā)高燒、出血現(xiàn)象、肝腫大和循環(huán)衰竭（登革熱休克綜合癥即符合WHO登革熱第Ⅲ級及第Ⅳ級）。出血性登革熱的診斷必須由本公司認可的醫(yī)院的?？漆t(yī)生證實。

　　非出血性登革熱并不在此保障范圍內。

　　6.急性或亞急性重癥肝炎

　　指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學或病毒學檢查證實，并須滿足下列全部條件：

　　(1)重度黃疸或黃疸迅速加重；

　　(2)肝性腦??；

　　(3)B超或其他影像學檢查顯示肝臟體積急速萎縮；

　　(4)肝功能指標進行性惡化。

　　7.慢性肝功能衰竭失代償期

　　指因慢性肝臟疾病導致肝功能衰竭，須滿足下列全部條件：

　　(1)持續(xù)性黃疸；

　　(2)腹水；

　　(3)肝性腦??；

　　(4)充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。

　　因酗酒或藥物濫用導致的肝功能衰竭不在保障范圍內。

　　8.嚴重的結核性腦膜炎

　　指由結核菌感染所致的腦脊膜炎癥，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的化膿性感染。疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

　　(1)一肢或一肢以上肢體機能完全喪失（釋義二十九）；

　　(2)語言能力完全喪失（釋義三十）或咀嚼吞咽能力完全喪失（釋義三十一）；

　　(3)自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動（釋義三十二）中的三項或三項以上。

　　9.嚴重的結核性脊髓炎

　　因結核桿菌引起的脊髓炎，導致永久性神經(jīng)系統(tǒng)功能中度障礙，即：疾病首次確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

　　(1)一肢或一肢以上肢體肌力Ⅲ級或Ⅲ級以下的運動功能障礙；

　　(2)自主生活能力部分喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的二項或二項以上。

　　該診斷必須由本公司認可的醫(yī)院的神經(jīng)?？漆t(yī)生證實，并必須由適當?shù)臋z查證據(jù)證實為結核性脊髓炎。

　　10.終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）

　　指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進行了至少90天的規(guī)律性透析治療或實施了腎臟移植手術。

　　11.狂犬病

　　指狂犬病毒所致的急性傳染病，人多因被病獸咬傷而感染。臨床表現(xiàn)為特有的恐水、怕風、咽肌痙攣、進行性癱瘓等。須經(jīng)本公司認可的醫(yī)院的?？漆t(yī)生明確診斷，且經(jīng)血清學或病毒學檢查證實。

　　第二十四條 釋義

　　一、基本醫(yī)療保險：指政府舉辦的基本醫(yī)療保障項目，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等，其中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療保險。

　　二、本公司認可的醫(yī)院：指經(jīng)中華人民共和國衛(wèi)生部門評審確定的二級或二級以上的公立醫(yī)院，且僅限于上述醫(yī)院的普通部，不包括如下機構或醫(yī)療服務：

　　(1)特需醫(yī)療、外賓醫(yī)療、干部病房、聯(lián)合病房、國際醫(yī)療中心、VIP部、聯(lián)合醫(yī)院；

　　(2)診所、康復中心、家庭病床、護理機構；

　　(3)休養(yǎng)、戒酒、戒毒中心。

　　該醫(yī)院必須具有系統(tǒng)的、充分的診斷設備，全套外科手術設備及能夠提供二十四小時的醫(yī)療與護理服務的能力或資質。

　　三、?？漆t(yī)生：專科醫(yī)生應當同時滿足以下四項資格條件：

　　(1)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；

　　(2)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關部門登記注冊；

　　(3)具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；

　　(4)在二級或二級以上醫(yī)院的相應科室從事臨床工作三年以上。

　　四、確診初次發(fā)生：指自被保險人出生之日起第一次經(jīng)醫(yī)院確診患有某種疾病，而不是指自本合同生效之后第一次經(jīng)醫(yī)院確診患有某種疾病。

　　五、住院：指被保險人確因臨床需要，正式辦理入院及出院手續(xù)，并確實入住醫(yī)院正式病房接受治療的行為過程，但不包括入住門診觀察室、家庭病床、掛床住院，以及休養(yǎng)、療養(yǎng)、身體檢查和健康護理等非治療性行為。其中掛床住院指被保險人非治療需要，一次離開醫(yī)院12小時以上，視為自動離開醫(yī)院，我們僅對離開日及以前屬于保險責任范圍內的住院治療承擔保險金給付責任。

　　六、當?shù)?/strong>：指被保險人投保時參加的基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療所在地。

　　七、必要且合理：指醫(yī)療費用符合下列所有條件：

　　(1)治療意外傷害或者疾病所必需的項目；

　　(2)不超過安全、足量治療原則的項目；

　　(3)由?？漆t(yī)生開具的處方藥；

　　(4)非試驗性的、非研究性的項目；

　　(5)與接受治療當?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實踐標準一致的項目。

　　對是否為必要且合理由我們根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進行審核；如果被保險人對審核結果有不同意見，可由雙方認同的權威醫(yī)學機構或者權威醫(yī)學專家進行審核鑒定。

　　八、床位費：指被保險人在住院期間發(fā)生的醫(yī)院床位的費用，不包括陪人床、觀察病房床位和家庭病床的費用。

　　九、膳食費：指實際發(fā)生的、由醫(yī)院提供的合理的、符合慣常標準的膳食費用，但不包括購買的個人用品。

　　十、護理費：指住院期間根據(jù)醫(yī)囑所示的護理等級確定的護理費用。

　　十一、檢查檢驗費：指實際發(fā)生的、以診斷疾病為目的，采取必要的醫(yī)學手段進行檢查及檢驗而發(fā)生的合理的醫(yī)療費用，包括診查費、婦檢費、X光費、心電圖費、B超費、腦電圖費、內窺鏡費、肺功能儀費、分子生化檢驗費和血、尿、便常規(guī)檢驗費等。

　　十二、治療費：指以治療疾病為目的，提供必要的醫(yī)學手段而合理發(fā)生的治療者的技術勞務費和醫(yī)療器械使用費以及消耗品的費用，包括注射費、機療費、理療費、輸血費、輸氧費、體外反搏費等。

　　十三、藥品費：指實際發(fā)生的合理且必要的、由醫(yī)生開具的、具有國家藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的藥品批準文號或者進口藥品注冊證書、醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證書的國產(chǎn)或進口藥品的費用，但不包括營養(yǎng)補充類藥品，免疫功能調節(jié)類藥品，美容及減肥類藥品，預防類藥品，以及下列中藥類藥品：

　　(1)主要起營養(yǎng)滋補作用的單方、復方中藥或中成藥品，如花旗參、冬蟲草、白糖參、朝鮮紅參、玳瑁，蛤蚧、珊瑚、狗寶、紅參、琥珀、靈芝、羚羊角尖粉、馬寶、瑪瑙、牛黃、麝香、西紅花、血竭、燕窩、野山參、移山參、珍珠（粉）、紫河車、阿膠、阿膠珠、血寶膠囊、紅桃K口服液、十全大補丸、十全大補膏等；

　　(2)部分可以入藥的動物及動物臟器，如鹿茸、海馬、胎盤、鞭、尾、筋、骨等；

　　(3)用中藥材和中藥飲片炮制的各類酒制劑等。

　　十四、手術費：指當?shù)匦l(wèi)生行政部門規(guī)定的手術項目的費用，包括手術費、麻醉費、手術監(jiān)測費、手術材料費、術中用藥費、手術設備費等；若因器官移植而發(fā)生的手術費用，不包括器官本身的費用和獲取器官過程中的費用。

　　十五、酒后駕駛：指經(jīng)檢測或鑒定，發(fā)生事故時車輛駕駛人員每百毫升血液中的酒精含量達到或超過一定的標準，公安機關交通管理部門依據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》的規(guī)定認定為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛。

　　十六、無合法有效駕駛證駕駛：指下列情形之一：

　　(1)沒有取得駕駛資格；

　　(2)駕駛與駕駛證準駕車型不相符合的車輛；

　　(3)持未經(jīng)審驗、審驗不合格或已過有效期的駕駛證駕駛；

　　(4)持學習駕駛證學習駕車時，無教練員隨車指導，或不按指定時間、路線學習駕車；

　　(5)公安交通部門認定的其他無合法有效駕駛證駕駛的情況。

　　十七、無有效行駛證：指下列情形之一：

　　(1)機動車被依法注銷登記的；

　　(2)未依法按時進行或通過機動車安全技術檢驗。

　　十八、機動車：指以動力裝置驅動或者牽引，上道路行駛的供人員乘用或者用于運送物品以及進行工程專項作業(yè)的輪式車輛。

　　十九、醉酒：指發(fā)生事故時被保險人每百毫升血液中的酒精含量大于或者等于80毫克。

　　二十、毒品：指《中華人民共和國刑法》規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫(yī)生開具并遵醫(yī)囑使用的用于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。

　　二十一、非處方藥：指在使用藥品當時，由國務院藥品監(jiān)督管理部門公布的，不需要憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方，消費者可以自行判斷、購買和使用的藥品。

　　二十二、艾滋病病毒：指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。若在被保險人的血液或其他樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒。

　　二十三、艾滋病：指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。若在被保險人的血液或其他樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，并同時出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。

　　二十四、既往病癥：指被保險人在本合同生效日前已確診、已知或應該知道的有關疾病或癥狀。

　　二十五、有效身份證件：指由政府相關部門制作頒發(fā)的證明身份的有效證件、文件等，如居民身份證、護照、軍人證等。

　　二十六、現(xiàn)金價值：指保險合同所具有的價值，通常體現(xiàn)為解除合同時，根據(jù)精算原理計算的，由我們退還的那部分金額。具體計算方法為保險費×（1-25%）×（1－該保險費所保障的已經(jīng)過日數(shù)/該保險費所保障的日數(shù)）。

　　二十七、周歲：指按有效身份證件中記載的出生日期計算的年齡，自出生之日起為零周歲，每經(jīng)過一年增加一歲，不足一年的不計。

　　二十八、惡性腫瘤：指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其他部位的疾病。經(jīng)病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。

　　下列疾病不在保障范圍內：

　　(1)原位癌；

　　(2)相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血?。?/p>

　　(3)相當于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏??；

　　(4)皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉移的皮膚癌）；

　　(5)TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；

　　(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

　　二十九、肢體機能完全喪失：指肢體的三大關節(jié)中的兩大關節(jié)僵硬，或不能隨意識活動。肢體是指包括肩關節(jié)的整個上肢或包括髖關節(jié)的整個下肢。

　　三十、語言能力完全喪失：指無法發(fā)出四種語音（包括口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音）中的任何三種、或聲帶全部切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥。

　　三十一、咀嚼吞咽能力完全喪失：指因牙齒以外的原因導致器質障礙或機能障礙，以致不能作咀嚼吞咽運動，除流質食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。

　　三十二、六項基本日常生活活動：指：

　　(1)穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；

　　(2)移動：自己從一個房間到另一個房間；

　　(3)行動：自己上下床或上下輪椅；

　　(4)如廁：自己控制進行大小便；

　　(5)進食：自己從已準備好的碗或碟中取食物放入口中；

　　(6)洗澡：自己進行淋浴或盆浴。