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　　關(guān)于印發(fā)鄭州市職工基本醫(yī)療保險辦法實(shí)施細(xì)則的通知

　　各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局、稅務(wù)局、財政局，市社會保險局，各有關(guān)單位：

　　為做好我市職工基本醫(yī)療保險制度實(shí)施工作，經(jīng)認(rèn)真研究，制定《〈鄭州市職工基本醫(yī)療保險辦法〉實(shí)施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　鄭州市人力資源和社會保障局

　　國家稅務(wù)總局

　　鄭州市稅務(wù)局

　　國家稅務(wù)總局鄭州航空港經(jīng)濟(jì)綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)稅務(wù)局

　　鄭州市財政局

　　2018年12月29日

　　鄭州市職工基本醫(yī)療保險辦法實(shí)施細(xì)則

　　第一章?總 則

　　第一條 為了貫徹落實(shí)《鄭州市職工基本醫(yī)療保險辦法》（鄭政辦〔2018〕3號）（以下簡稱“《辦法》”），制定本實(shí)施細(xì)則。

　　第二條?《辦法》中所指的退休（職）人員，是指符合國家規(guī)定的退休（職）條件并且享受按月領(lǐng)取鄭州市職工基本養(yǎng)老金的人員。

　　第三條?長期在外地工作的本市用人單位職工，可以參加外地的職工基本醫(yī)療保險。

　　第四條 長期在本市工作的外地用人單位職工，可以按照《辦法》規(guī)定參加本市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保?/p>

　　第五條 鄭州市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）提供職工醫(yī)保服務(wù)，負(fù)責(zé)職工醫(yī)保登記、征繳計劃編制、個人權(quán)益記錄、職工醫(yī)保待遇支付等經(jīng)辦工作。

　　第六條 稅務(wù)部門是職工醫(yī)保費(fèi)的征收機(jī)構(gòu)（以下簡稱“征收機(jī)構(gòu)”），負(fù)責(zé)職工醫(yī)保費(fèi)征收工作。

　　第七條 職工醫(yī)保經(jīng)辦工作應(yīng)當(dāng)符合簡政便民有關(guān)規(guī)定。

　　第二章?參保繳費(fèi)

　　第八條?用人單位參加職工醫(yī)保，不再單獨(dú)核發(fā)《社會保險登記證》，采用統(tǒng)一社會信用代碼進(jìn)行登記管理。

　　通過工商登記數(shù)據(jù)共享平臺可以獲取信息的用人單位，憑營業(yè)執(zhí)照及復(fù)印件（或電子營業(yè)執(zhí)照）在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。

　　其他用人單位應(yīng)攜帶以下材料到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)：

　?。ㄒ唬多嵵菔猩鐣ｋU登記表（開戶）》；

　?。ǘI業(yè)執(zhí)照、事業(yè)單位法人證書、批準(zhǔn)成立證件、其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件或有關(guān)職能部門批準(zhǔn)成立的文件（原件及復(fù)印件一份）；

　　（三）法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證（原件及復(fù)印件一份）；

　?。ㄋ模┿y行開戶許可證（原件及復(fù)印件一份）；

　?。ㄎ澹┢渌嘘P(guān)證件、資料。

　　第九條?用人單位辦理職工醫(yī)保登記手續(xù)后，應(yīng)及時進(jìn)行繳費(fèi)申報，繳費(fèi)申報資料經(jīng)審核后，用人單位按有關(guān)規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)。

　　第十條 靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，應(yīng)按規(guī)定辦理相關(guān)參保登記手續(xù)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時受理，符合規(guī)定的予以登記。

　　第十一條 原鄭州市國有（集體）破產(chǎn)困難企業(yè)在職職工可以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保，也可由單位組織統(tǒng)一參加職工醫(yī)保。原享受鄭州市國有（集體）破產(chǎn)困難企業(yè)醫(yī)療保險的退休人員仍按照有關(guān)規(guī)定享受相關(guān)待遇。

　　第十二條?靈活就業(yè)人員辦理職工醫(yī)保登記手續(xù)后，應(yīng)按職工醫(yī)保費(fèi)征收有關(guān)規(guī)定，通過征收機(jī)構(gòu)確定的繳費(fèi)途徑，按月足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)。

　　第十三條?領(lǐng)取本市職工基本養(yǎng)老金的退休人員以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保時，應(yīng)填寫《鄭州市靈活就業(yè)人員社會保險申報表》并提供社會保障卡或身份證及其他相關(guān)材料。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時受理，符合規(guī)定的予以辦理。

　　第十四條?領(lǐng)取本市職工基本養(yǎng)老金的退休人員以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，應(yīng)按《辦法》第二十條規(guī)定一次性補(bǔ)齊達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限所差年限的職工醫(yī)保費(fèi)，并自補(bǔ)繳次月起享受職工醫(yī)保待遇。

　　第十五條?參保單位和個人繳納的職工醫(yī)保費(fèi)應(yīng)按月足額繳納；職工醫(yī)保費(fèi)到賬后，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別計入統(tǒng)籌基金和個人賬戶。

　　第十六條?用人單位應(yīng)于每年五月底之前申報本單位上年度職工個人工資收入；職工醫(yī)保月繳費(fèi)基數(shù)每年7月進(jìn)行調(diào)整，在繳費(fèi)年度期間（當(dāng)年7月1日至次年6月30日），繳費(fèi)基數(shù)不因參保人員個人工資的變化而變化。

　　十七條?職工醫(yī)保費(fèi)按照我市現(xiàn)行社會保險費(fèi)征收政策，由征收機(jī)構(gòu)向用人單位或個人征收。

　　第十八條?特困企業(yè)經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)并簽訂協(xié)議，職工醫(yī)保費(fèi)可按本單位月繳費(fèi)基數(shù)的5.6％繳納，職工個人不繳費(fèi)，單位所繳費(fèi)用不劃入個人賬戶，全部進(jìn)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金；參保職工及退休人員享受職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用的待遇；退休人員按規(guī)定劃入個人賬戶。

　　第十九條?用人單位欠繳職工醫(yī)保費(fèi)的，自欠費(fèi)次月起，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停其在職職工的醫(yī)保待遇。

　　欠繳職工醫(yī)保費(fèi)的用人單位應(yīng)足額補(bǔ)繳單位應(yīng)繳部分的職工醫(yī)保費(fèi)，并代扣代繳職工個人應(yīng)繳部分的職工醫(yī)保費(fèi)。由于用人單位欠費(fèi)而產(chǎn)生的滯納金由用人單位承擔(dān)。用人單位足額補(bǔ)繳欠費(fèi)后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)恢復(fù)其參保職工的職工醫(yī)保待遇。欠費(fèi)不足24個月的，欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由職工醫(yī)?；鸢匆?guī)定予以支付；欠費(fèi)超過24個月的，在補(bǔ)繳當(dāng)月（含補(bǔ)繳當(dāng)月）向前追溯24個月內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由職工醫(yī)?；鸢匆?guī)定予以支付，其余時間的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位按《辦法》規(guī)定的職工醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　第二十條?與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂按月繳納過渡性職工醫(yī)保費(fèi)協(xié)議的用人單位，其應(yīng)繳納的過渡費(fèi)按以下規(guī)定處理：

　?。ㄒ唬┙?jīng)辦機(jī)構(gòu)以簽訂協(xié)議的月份為基準(zhǔn)，核定其應(yīng)一次性繳納的過渡費(fèi)總額；

　?。ǘ┯萌藛挝焕塾嬂U納數(shù)額已經(jīng)超過過渡費(fèi)總額的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)終止與其簽訂的按月繳納過渡費(fèi)協(xié)議，單位停止繳納過渡費(fèi)。協(xié)議終止前用人單位已經(jīng)繳納的過渡費(fèi)為正常履行協(xié)議，超過應(yīng)繳過渡費(fèi)總額部分不予退回，并入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金；

　　（三）2016年1月1日前參保的用人單位，其按月累計繳納的過渡費(fèi)未超過應(yīng)繳納的過渡費(fèi)總額的，剩余的部分減半執(zhí)行，用人單位可以選擇一次性足額繳納。

　　第二十一條?用人單位有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時辦理登記手續(xù)：

　?。ㄒ唬﹩挝幻Q、統(tǒng)一社會信用代碼（組織機(jī)構(gòu)代碼）、法定代表人、地址及聯(lián)系方式等基本情況發(fā)生變化的；

　　（二）單位開戶銀行、戶名及賬號發(fā)生變化的；

　?。ㄈ┞毠ふ{(diào)入、調(diào)出的；

　?。ㄋ模┱惺招聟⒈Ｈ藛T的；

　?。ㄎ澹┞毠ね诵?、退職的；

　?。﹨⒈Ｈ藛T死亡的；

　?。ㄆ撸﹨⒈Ｈ藛T辭職、被辭退、開除、除名、終止或解除勞動合同等情形的；

　?。ò耍┓煞ㄒ?guī)規(guī)定的其他事項。

　　用人單位的申報材料齊備后，按規(guī)定辦理變更手續(xù)。

　　第二十二條?參保人員醫(yī)療保險跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)出的，參保人員或其所在用人單位應(yīng)當(dāng)先到轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理停保手續(xù)，存在欠費(fèi)的應(yīng)補(bǔ)齊欠費(fèi)，并按規(guī)定提供居民身份證或社?？ㄉ暾堥_具參保憑證。

　　轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)核實(shí)參保人在本地的繳費(fèi)年限和繳費(fèi)情況，核算個人賬戶資金，生成并出具參保憑證。

　　參保人員因特殊原因無法轉(zhuǎn)出的，可將參保人賬戶中余額一次性結(jié)清給本人。

　　第二十三條?參保人員醫(yī)療保險跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)入的，應(yīng)按規(guī)定參加鄭州市職工基本醫(yī)療保險，參保人員或其新就業(yè)的用人單位應(yīng)攜帶本人身份證或社保卡向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)移申請并提供參保憑證，填寫《基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請表》。

　　參保人員醫(yī)療保險跨省、市轉(zhuǎn)入的，原參保地實(shí)際繳納職工醫(yī)療保險費(fèi)的年限計入實(shí)際繳費(fèi)年限。

　　參保人員醫(yī)療保險跨省、市轉(zhuǎn)入時，原參保地醫(yī)療保險與本地繳費(fèi)年限有重復(fù)的，個人賬戶余額累計計算，繳費(fèi)年限不重復(fù)計算。

　　參保人已達(dá)到法定退休年齡，且已辦理過退休手續(xù)的，不再轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險關(guān)系。

　　第三章?繳費(fèi)年限和退休（職）

　　第二十四條?參保人員繳費(fèi)年限由視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限構(gòu)成。2000年12月31日以前符合國家、省政策規(guī)定的連續(xù)工齡為視同繳費(fèi)年限。2001年1月1日以后實(shí)際繳納職工醫(yī)保費(fèi)的年限為實(shí)際繳費(fèi)年限；未繳納職工醫(yī)保費(fèi)的時間，不計入繳費(fèi)年限。

　　第二十五條?靈活就業(yè)人員辦理退休手續(xù)時，確實(shí)無力一次性補(bǔ)齊所差年限職工醫(yī)保費(fèi)的，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，可以繼續(xù)按月繳納職工醫(yī)保費(fèi)至最低繳費(fèi)年限，期間繼續(xù)享受在職職工醫(yī)療保險待遇；按月繳納職工醫(yī)保費(fèi)達(dá)到最低繳費(fèi)年限的，自次月起享受退休人員職工醫(yī)保待遇。

　　靈活就業(yè)人員按前款規(guī)定繼續(xù)按月繳納職工醫(yī)保費(fèi)期間，可以一次性補(bǔ)齊所差年限的職工醫(yī)保費(fèi)，補(bǔ)繳后享受退休人員職工醫(yī)保待遇，補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)為其補(bǔ)繳當(dāng)月的繳費(fèi)基數(shù)。補(bǔ)繳費(fèi)用全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金，不劃入個人賬戶。

　　第二十六條?職工辦理退休手續(xù)時用人單位欠繳職工醫(yī)保費(fèi)的，用人單位應(yīng)按規(guī)定為職工本人一次性補(bǔ)足欠繳的職工醫(yī)保費(fèi)，并繳納滯納金。

　　第二十七條?用人單位按《辦法》第五十條整體補(bǔ)繳應(yīng)參保未參保期間的職工醫(yī)保費(fèi)的，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按欠繳年度上年度在崗職工月平均工資的5.6%執(zhí)行。

　　第二十八條?《辦法》執(zhí)行后，用人單位參保時，其2000年12月31日（含）前已經(jīng)退休（職）的人員可直接享受職工醫(yī)保待遇。2001年1月1日（含）后退休（職）人員的繳費(fèi)年限按《辦法》規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十九條?以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保，但未參加職工基本養(yǎng)老保險的人員達(dá)到法定退休年齡時，補(bǔ)齊所差年限的職工醫(yī)保費(fèi)后，享受退休人員職工醫(yī)保待遇，不劃入個人帳戶。

　　第四章?醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算

　　第三十條?參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店購藥時，發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員憑社會保障卡結(jié)算。

　　第三十一條?參保人員住院，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)生開具的住院證和社會保障卡，辦理住院手續(xù)。

　　第三十二條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。

　　第三十三條?參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療期間，因病情需要確需使用基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)外的項目，要經(jīng)參保人員本人或家屬簽字認(rèn)可。

　　第三十四條?參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，應(yīng)該由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、個人賬戶、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險承辦單位應(yīng)當(dāng)定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。應(yīng)該由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由個人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清。

　　第五章?其 他

　　第三十五條?職工醫(yī)保個人賬戶支付范圍按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。將掛號費(fèi)納入職工醫(yī)保個人賬戶支付范圍。

　　第三十六條?為方便參保人員診治，符合條件的特殊病人，可以設(shè)立家庭病床，管理辦法按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第三十七條?符合規(guī)定的門診規(guī)定病種和重特大疾病門診病種，其門診醫(yī)療費(fèi)用可按一定比例給予補(bǔ)助，管理辦法按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第三十八條?參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診規(guī)定病種和重特大疾病門診病種門診診療時，醫(yī)生最長可開具不超過三個月的處方，但不得跨越年度。

　　第三十九條?參保人員急診、轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)管理辦法按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　參保人員需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的應(yīng)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，享受相應(yīng)的職工基本醫(yī)療保險待遇；未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)備案手續(xù)或未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的醫(yī)療費(fèi)用，按照《鄭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診急診外地就醫(yī)管理辦法的通知》（鄭政辦〔2008〕45號）第十一條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)降15個百分點(diǎn)執(zhí)行。

　　第四十條?參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的藥品費(fèi)用、診療項目費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；超范圍或超標(biāo)準(zhǔn)部分，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

　　第四十一條?對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理辦法按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第四十二條?職工基本醫(yī)療保險資料應(yīng)單獨(dú)存放，按國家檔案管理規(guī)定執(zhí)行。

　　第四十三條?實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)社會公眾評議制度，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量；對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的評議意見作為年終評定服務(wù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一。

　　第四十四條?建立群眾投訴和舉報制度，加強(qiáng)對有關(guān)單位的監(jiān)督檢查。