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　　一、起草背景

　　根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào))及《南寧市人民政府關(guān)于南寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的實(shí)施意見》（南府規(guī)〔2021〕3號(hào)）文件精神，為確保我市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度順利實(shí)施，規(guī)范我市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施工作，由市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局、市人社局、市衛(wèi)健委、市民政局、市稅務(wù)局和市殘疾人聯(lián)合會(huì)7部門根據(jù)職能制定圍繞我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作的實(shí)施辦法，是推進(jìn)我市落實(shí)自治區(qū)強(qiáng)首府戰(zhàn)略部署，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，促進(jìn)完善我市醫(yī)療保障體系建設(shè)的具體體現(xiàn)，對(duì)解決我市長(zhǎng)期失能人員基本醫(yī)療護(hù)理和基本生活照料難題，保障失能人員基本生活權(quán)益，提高失能人員生活質(zhì)量，促進(jìn)我市養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展具有十分重要的意義。

　　二、文件依據(jù)

　?。ㄒ唬秶?guó)家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào))；

　?。ǘ赌蠈幨腥嗣裾P(guān)于南寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的實(shí)施意見》（南府規(guī)〔2021〕3號(hào)）。

　　三、主要內(nèi)容

　　（一）關(guān)于欠費(fèi)補(bǔ)繳。《實(shí)施辦法》規(guī)定，用人單位未按社會(huì)保險(xiǎn)申報(bào)繳納管理規(guī)定為職工辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保繳費(fèi)的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定清償欠繳的費(fèi)用；醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人補(bǔ)繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)的，應(yīng)在補(bǔ)記職工醫(yī)保個(gè)人賬戶時(shí)，補(bǔ)扣應(yīng)從職工醫(yī)保個(gè)人賬戶扣繳的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)。

　　（二）關(guān)于中斷繳費(fèi)。《實(shí)施辦法》規(guī)定，我市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度啟動(dòng)實(shí)施后，用人單位或參保人員個(gè)人中斷長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)繳費(fèi)的，中斷繳費(fèi)期間不享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇；用人單位或參保人員個(gè)人因停保再續(xù)保，在足額補(bǔ)繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)的同時(shí)補(bǔ)繳長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)，其享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的規(guī)定參照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。

　　（三）關(guān)于參保關(guān)系轉(zhuǎn)出。《實(shí)施辦法》規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保關(guān)系已轉(zhuǎn)出、參保年度內(nèi)用人單位或參保人員個(gè)人終止或退出長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的，停止享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇，已按規(guī)定繳納的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)不予退還。

　　（四）關(guān)于失能評(píng)定。《實(shí)施辦法》規(guī)定，一是參保人員因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е律畈荒茏岳恚?jīng)過(guò)積極治療仍不能康復(fù)，處于失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月以上的，可提出失能評(píng)定申請(qǐng)，評(píng)定通過(guò)后按規(guī)定享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。二是在國(guó)家、自治區(qū)醫(yī)療保障部門未頒布失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)前，在我市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)運(yùn)行初期，根據(jù)參保人員個(gè)人采用《Katz日常生活功能指數(shù)評(píng)價(jià)量表》進(jìn)行自評(píng)，符合條件的再由評(píng)估人員采用《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》（Barthel指數(shù)評(píng)定量表）進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定分值40分以下的重度失能人員納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障對(duì)象。三是由市醫(yī)療保障部門會(huì)同衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)組建南寧市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估員庫(kù)和長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估專家?guī)?；長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估員應(yīng)具備臨床、護(hù)理、康復(fù)類專業(yè)中級(jí)職稱，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估專家原則上應(yīng)具備臨床、護(hù)理、康復(fù)類專業(yè)副高級(jí)以上職稱。重度失能人員初次評(píng)定、2年期末重新評(píng)定及動(dòng)態(tài)評(píng)估由失能評(píng)估員負(fù)責(zé)實(shí)施評(píng)定，異議復(fù)評(píng)由失能評(píng)估專家實(shí)施復(fù)評(píng)。

　　（五）關(guān)于評(píng)定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。《實(shí)施辦法》規(guī)定，申請(qǐng)人符合失能評(píng)定條件的，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)從長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估員庫(kù)中隨機(jī)抽取 2名評(píng)估員實(shí)施評(píng)定并作出評(píng)定意見，評(píng)定為重度失能人員的結(jié)論有效期為2年，評(píng)估員評(píng)估費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以實(shí)際接受評(píng)估的人數(shù)按200元/人·次的標(biāo)準(zhǔn)支付，評(píng)估員評(píng)估費(fèi)的支出計(jì)入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)成本。申請(qǐng)人對(duì)失能評(píng)定結(jié)論有異議的，可向長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)評(píng)申請(qǐng)，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)從長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估專家?guī)熘须S機(jī)抽取2-3名評(píng)估專家實(shí)施復(fù)評(píng)，由本級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具異議復(fù)評(píng)結(jié)論，異議復(fù)評(píng)結(jié)論為最終結(jié)論；評(píng)估專家復(fù)評(píng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以實(shí)際接受評(píng)估人數(shù)按300元/人·次的標(biāo)準(zhǔn)支付，評(píng)估專家評(píng)估費(fèi)按規(guī)定從長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金中列支。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)在每月10日前將上月實(shí)際復(fù)評(píng)人數(shù)明細(xì)報(bào)表向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接到報(bào)表的5個(gè)工作日內(nèi)將專家評(píng)估費(fèi)用撥付給長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)。

　　（六）關(guān)于待遇標(biāo)準(zhǔn)。《實(shí)施辦法》規(guī)定，在參保年度內(nèi)，評(píng)定為重度失能的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人員護(hù)理費(fèi)保險(xiǎn)待遇每月計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)按照2019年度全區(qū)城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位和城鎮(zhèn)私營(yíng)單位加權(quán)計(jì)算的全口徑人員月平均工資（即4926元）的50%（即2463元）確定長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)月計(jì)發(fā)基數(shù)，其長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理待遇每月計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金和重度失能人員按照規(guī)定的比例分擔(dān)；長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付不設(shè)起付線，護(hù)理待遇支付標(biāo)準(zhǔn)在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)運(yùn)行期間不作調(diào)整。其中：（1）機(jī)構(gòu)上門護(hù)理待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。 重度失能人員或其委托代理人選擇機(jī)構(gòu)上門實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)護(hù)理服務(wù)的，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金按照護(hù)理待遇每月計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的75%支付（即每天由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付護(hù)理待遇為62元），余下25%由個(gè)人支付。（2）入住機(jī)構(gòu)護(hù)理待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。重度失能人員或其委托代理人選擇入住定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)護(hù)理服務(wù)的，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金按照護(hù)理待遇每月計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的70%支付（即每天由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付護(hù)理待遇為57元），余下30%由個(gè)人支付。（3）異地居住護(hù)理待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。異地居住的重度失能人員或其委托代理人選擇居家實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理或機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金按照護(hù)理待遇每月計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的60%支付（即每天由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付護(hù)理待遇為49元），余下40%由個(gè)人支付。

　　（七）關(guān)于停止待遇享受。《實(shí)施辦法》規(guī)定，已享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的重度失能人員有下列情形之一的，停止享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，重度失能人員或其委托代理人應(yīng)及時(shí)向長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理待遇終止手續(xù)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)同步停止相關(guān)服務(wù)計(jì)費(fèi)：

　　一是重度失能人員失能情況發(fā)生變化，經(jīng)治療后恢復(fù)部分生活自理能力，不再符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇享受條件、按規(guī)定期末復(fù)評(píng)及動(dòng)態(tài)評(píng)估后不符合重度失能等級(jí)、不符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇支付條件的，從認(rèn)定的次日起不再享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。

　　二是重度失能人員辭世，從次日起停止享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。

　　（八）關(guān)于服務(wù)供給。《實(shí)施辦法》規(guī)定，各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)與護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)三方簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，協(xié)議應(yīng)明確權(quán)利與義務(wù)，服務(wù)范圍、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式等內(nèi)容。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)協(xié)議原則上一年一簽，定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)向長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)報(bào)備收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格，不得向參保人員重復(fù)收取已簽訂長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)方案中包含的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用。

　　（九）關(guān)于經(jīng)辦管理。《實(shí)施辦法》規(guī)定，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)職責(zé)，統(tǒng)籌協(xié)作，相互配合，分類管理。一是全市各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作；二是委托承辦機(jī)構(gòu)管理，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策宣傳、咨詢服務(wù)、協(xié)助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、組織失能評(píng)定、費(fèi)用初審、組織培訓(xùn)、協(xié)助稽核調(diào)查、服務(wù)監(jiān)管、信息系統(tǒng)建設(shè)及維護(hù)等委托經(jīng)辦事項(xiàng)；三是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用的最高支付上限以當(dāng)年長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)際征繳保費(fèi)總額的5%確定，當(dāng)年長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用提取金額以合同最終約定為準(zhǔn)；經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)實(shí)行預(yù)付制管理，年度預(yù)付基數(shù)以長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)預(yù)計(jì)征繳保費(fèi)1.52億的5%確定，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度實(shí)施年度的前三季度分別按年度預(yù)付基數(shù)25%的標(biāo)準(zhǔn)撥付給3家長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)；一個(gè)服務(wù)年度終結(jié)后，市醫(yī)療保障部門會(huì)同市財(cái)政部門對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)情況進(jìn)行年度考核，依據(jù)年度考核結(jié)果進(jìn)行清算。