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　　中國人壽保險股份有限公司國壽美好生活團(tuán)體醫(yī)療保險(2020飯)條款

　　第一條、保險合同構(gòu)成

　　國壽美好生活團(tuán)體醫(yī)療保險（2020版)合同(以下簡稱本合同)由保險單及所附條款、批注、附貼批單、投保單以及與本合同有關(guān)的投保文件、聲明和其他書面協(xié)議共同構(gòu)成。

　　第二條、投保范圍

　　凡基本醫(yī)療保險的參保人均可作為被保險人，由當(dāng)?shù)卣付ǖ牟块T作為投保人向中國人壽保險股份有限公司(以下簡稱本公司）投保本保險。投保應(yīng)符合國務(wù)院保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定。

　　第三條、保險合同成立、生效和保險責(zé)任開始

　　投保人提出保險申請、本公司同意承保，本合同成立。本合同成立日期、合同生效日期在保險單上載明。除另有約定外，本合同生效的日期為本公司開始承擔(dān)保險責(zé)任的日期。

　　第四條、保險期間

　　本合同的保險期間為一年。除另有約定外，自本合同生效之日起至約定終止日二十四時止，由投保人在投保時與本公司協(xié)商確定。

　　第五條、保險責(zé)任

　　在本合同保險期間內(nèi)，被保險人在本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受本合同約定的醫(yī)療范圍內(nèi)診療的，對于被保險人實(shí)際發(fā)生的本合同約定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，本公司在扣除當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險、公費(fèi)醫(yī)療、城鄉(xiāng)居民大病保險、其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險和其他途徑已經(jīng)補(bǔ)償或給付的部分后，對其余額按本合同的約定給付保險金。

　　本公司對每一被保險人給付的保險金以本合同約定的該被保險人的保險金額為限，對該被保險人一次或累計給付的保險金之和達(dá)到本合同約定的該被保險人的保險金額時，本合同對該被保險人的保險責(zé)任終止。

　　第六條、責(zé)任免除

　　因下列情形之一，導(dǎo)致被保險人接受診療或發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，本公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任：

　　一、《中華人民共和國保險法》規(guī)定不予支付的事項(xiàng);

　　二、被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施;

　　三、被保險人斗毆，服用、吸食或注射毒品;四、被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動車;五、被保險人的洗牙、牙齒美白、正畸、烤瓷牙、種植牙或鑲牙等牙齒保健和修復(fù);

　　六、被保險人的視力矯正手術(shù)或變性手術(shù);

　　七、被保險人非因意外傷害導(dǎo)致的整容或矯形手術(shù);

　　八、應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生部門負(fù)擔(dān)的;

　　九、在香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)、臺灣地區(qū)或中國境外接受診療或發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的;

　　十、戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;

　　十一、核爆炸、核輻射或核污染;

　　十二、投保人和本公司約定的其他免責(zé)事項(xiàng)。

　　第七條、保險金額和保險費(fèi)

　　一、保險金額

　　本合同被保險人的保險金額由投保人在投保時與本公司協(xié)商確定并在保險單上載明。

　　二、保險費(fèi)

　　本合同的保險費(fèi)由投保人在投保時一次交清。投保人也可以按本合同約定的分期交付方式交付保險費(fèi)。分期交付分為半年交、季交和月交三種方式，分期交付保險費(fèi)的，首期保險費(fèi)后的半年交、季交或月交保險費(fèi)的交付日期分別為本合同半年生效對應(yīng)日、季生效對應(yīng)日或月生效對應(yīng)日。

　　第八條、投保信息

　　投保人應(yīng)向本公司提供投保群體相關(guān)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)及被保險人信息，其中被保險人信息需與基本醫(yī)療保險參保人信息一致，包括被保險人姓名、性別、出生日期、證件類別、有效身份證件號碼、社會保障號碼、聯(lián)系方式、職業(yè)、地址等。被保險人信息發(fā)生變更的，投保人應(yīng)及時通知本公司變更被保險人信息。

　　第九條、明確說明與如實(shí)告知

　　訂立本合同時，本公司應(yīng)向投保人明確說明本合同的內(nèi)容。對保險條款中免除本公司責(zé)任的條款，本公司在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。

　　本公司可以就投保人、被保險人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

　　第十條、受益人

　　保險金的受益人為被保險人本人。

　　第十一條、保險事故的通知

　　投保人、被保險人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)及時通知本公司。若因故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，本公司對無法確定的部分，不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但本公司通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生的除外。

　　第十二條、保險金的申請與給付

　　一、對于與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算保險金的，由保險金受益人授權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向本公司申請領(lǐng)取保險金。被保險人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算付費(fèi)時只需支付依照本合同約定需個人自行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;本公司應(yīng)支付的保險金將與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。費(fèi)用結(jié)算流程、理賠所需材料等將由投保人在投保時與本公司協(xié)商確定。

　　二、對于與被保險人個人結(jié)算保險金的，由保險金受益人填寫保險金給付申請書，并憑下列證明和資料向本公司申請給付保險金：

　　1.保險金受益人的有效身份證件;

　　2.本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的費(fèi)用結(jié)算證明原件、診斷證明、病歷及費(fèi)用明細(xì)清單等相關(guān)資料;

　　3.本公司要求的保險金受益人所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、程度等有關(guān)的其他證明和資料。

　　投保人也可以在投保時與本公司協(xié)商確定本公司認(rèn)可的其他證明和資料。

　　委托他人領(lǐng)取保險金時，受托人還必須提供本人的有效身份證件及委托人親筆簽名的授權(quán)委托書。保險金作為被保險人遺產(chǎn)時，繼承人還必須提供可證明其合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件。

　　受益人或繼承人為未成年人或無民事行為能力人時，由其合法監(jiān)護(hù)人代其申請領(lǐng)取保險金，其合法監(jiān)護(hù)人還必須提供受益人或繼承人為未成年人或無民事行為能力人的證明和監(jiān)護(hù)人具有合法監(jiān)護(hù)權(quán)的證明。

　　上述證明和資料不完整的，本公司應(yīng)及時一次性通知應(yīng)補(bǔ)充提供的有關(guān)證明和資料。

　　三、除另有約定外，本公司收到申請人的保險金給付申請書及所需的全部證明和資料后，將及時作出核定;情形復(fù)雜的，將在三十日內(nèi)作出核定。經(jīng)核定后確定屬于保險責(zé)任的，本公司在與申請人達(dá)成給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行給付保險金的義務(wù)；不屬于保險責(zé)任的，本公司將自作出核定之日起三日內(nèi)向申請人發(fā)出拒絕給付保險金通知書，并說明理由。

　　四、除另有約定外，本公司自收到申請人的保險金給付申請書及所需的全部證明和資料之日起六十日內(nèi)，對屬于保險責(zé)任而給付保險金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料，按可以確定的數(shù)額先予支付，本公司最終確定給付保險金的數(shù)額后，支付相應(yīng)的差額。

　　五、對于已給付部分的保險金，本公司將不再向保險金受益人重復(fù)給付。

　　第十三條、被保險人變動

　　一、投保人需要增加被保險人的，應(yīng)書面通知本公司。除另有約定外，經(jīng)本公司審核同意后，本公司按照實(shí)際承擔(dān)該被保險人保險責(zé)任的期間收取保險費(fèi)。新增加被保險人的保險期間屆滿日與本合同的保險期間屆滿日相同。

　　二、投保人需要減少被保險人的，應(yīng)書面通知本公司，本合同對該被保險人所承擔(dān)的保險責(zé)任自通知到達(dá)日終止。對于未發(fā)生保險金給付的，本公司向投保人退還該被保險人保險責(zé)任終止之日對應(yīng)的現(xiàn)金價值。但已發(fā)生任何保險金給付或已發(fā)生本合同約定的保險事故但尚未給付保險金的，本公司不退還現(xiàn)金價值。

　　三、如果由于被保險人變動，導(dǎo)致本合同不再滿足國務(wù)院保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)的相關(guān)投保規(guī)定時，本公司有權(quán)解除本合同，并向投保人退還本合同的現(xiàn)金價值。

　　第十四條、合同內(nèi)容的變更投保人和本公司可以協(xié)商變更本合同的內(nèi)容。變更本合同時，投保人應(yīng)填寫變更合同申請書，經(jīng)本公司審核同意后，由本公司在保險單或者其他保險憑證上批注或者附貼批單，或者由投保人和本公司訂立變更的書面協(xié)議。

　　第十五條、投保人解除合同的處理

　　投保人于本合同成立后，可以要求解除本合同。但已發(fā)生任何保險金給付或已發(fā)生本合同約定的保險事故但尚未給付保險金的，投保人不得要求解除本合同。投保人要求解除本合同時，應(yīng)填寫解除合同申請書，并提交保險合同和投保人證明。本合同自本公司接到解除合同申請書時終止，本公司于接到解除合同申請書之日起三十日內(nèi)向投保人退還本合同的現(xiàn)金價值。

　　第十六條、爭議處理

　　本合同爭議的解決方式，由當(dāng)事人在合同中約定從下列兩種方式中選擇一種：

　　一、因履行本合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交廣州市仲裁委員會仲裁;

　　二、因履行本合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向人民法院提起訴訟。

　　第十七條、釋義

　　基本醫(yī)療保險：指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險)?！吨腥A人民共和國社會保險法》如有更新、替代、補(bǔ)充的，以最新的文件為準(zhǔn)。

　　本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險主管部門予以定點(diǎn)的基本醫(yī)療保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　本合同約定的醫(yī)療范圍：指投保人在投保時與本公司協(xié)調(diào)確定并在保險單上載明的醫(yī)療范圍，可以為以下三種情況中的任意一種：因疾病接受診療、因意外傷害接受診療以及因疾病或意外傷害接受診療。其他途徑：指互助基金、保險公司(含本公司)、工作單位或?qū)ζ涑袚?dān)民事責(zé)任的第三人。

　　毒品：指中華人民共和國刑法規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒)、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫(yī)生開具并遵醫(yī)囑使用的用于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。

　　酒后駕駛：指經(jīng)檢測或鑒定，發(fā)生事故時車輛駕駛?cè)藛T每百毫升血液中的酒精含量達(dá)到或超過一定的標(biāo)準(zhǔn)，公安機(jī)關(guān)交通管理部門依據(jù)《道路交通安全法》的規(guī)定認(rèn)定為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛。

　　無合法有效駕駛證駕駛：指下列情形之—：

　　(1)沒有取得駕駛資格;

　　(2）駕駛與駕駛證準(zhǔn)駕車型不相符合的車輛;

　　(3）持審驗(yàn)不合格的駕駛證駕駛;

　　(4)持學(xué)習(xí)駕駛證學(xué)習(xí)駕車時，無教練員隨車指導(dǎo)，或不按指定時間、路線學(xué)習(xí)駕車。

　　無有效行駛證：指下列情形之—：

　　(1）機(jī)動車被依法注銷登記的;

　　(2）未依法按時進(jìn)行或通過機(jī)動車安全技術(shù)檢驗(yàn)。

　　機(jī)動車：指以動力裝置驅(qū)動或者牽引，供人員乘用或者用于運(yùn)關(guān)物品以及進(jìn)行工程專項(xiàng)作業(yè)的輪式車輛。

　　中國境外：指非中華人民共和國的其它國家和地區(qū)。

　　戰(zhàn)爭：指國家與國家、民族與民族、政治集團(tuán)與政治集團(tuán)之間為了一定的政治、經(jīng)濟(jì)目的而進(jìn)行的武裝斗爭，以政府宣布為準(zhǔn)。

　　軍事沖突：指國家或民族之間在一定范圍內(nèi)的武裝對抗，以政府宣布為準(zhǔn)。暴亂：指破壞社會秩序的武裝騷動，以政府宣布為準(zhǔn)。

　　現(xiàn)金價值：指保險費(fèi)×( 1-附加費(fèi)用率) ×( 1–經(jīng)過日數(shù)/365)。經(jīng)過日數(shù)不足一日的按一日計算。附加費(fèi)用率在投保時由投保人和本公司協(xié)商確定，但最高不超過25%。