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　　一、理賠流程

　　第一步：申請

　　1. 線上申請：下載“平安健康”APP，進(jìn)行線上理賠申請。

　　2. 線下申請：登陸平安健康險(xiǎn)PC官網(wǎng)（http://m.gz.bendibao.com/life/www.health.pingan.com），下載理賠申請書并填寫。

　　下載路徑：平安健康險(xiǎn)官網(wǎng)→醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)→右下方常見問題（理賠需要材料）→常見表格及文件→事后醫(yī)療理賠申請書（雙語）2020版。

　　第二步：準(zhǔn)備材料

　　1. 被保險(xiǎn)人、申請人有效身份證件（復(fù)印件，大陸二代身份證需提供正反面復(fù)印件）

　　2. 新生兒或未成年人出險(xiǎn)，需提供與申請人的關(guān)系證明（復(fù)印件）

　　3. 病歷資料，包括但不限于出院小結(jié)、門診病史記錄、診斷證明書、基因檢測報(bào)告、CT/MRI報(bào)告、病理及其他各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)報(bào)告（復(fù)印件）

　　4. 醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票（原件）及費(fèi)用明細(xì)清單，特藥處方（原件）

　　5. 銀行賬戶信息：包括開戶行、戶名、賬號(hào)（復(fù)印件）

　　6. 申請授權(quán)第三方代為領(lǐng)取理賠金僅限于連帶被保險(xiǎn)人之間，并需同時(shí)提供雙方身份證明材料復(fù)印件。授權(quán)雙方需在理賠申請書委托人、被委托人處簽字

　　7. 若存在第三方先行賠付的情況，需提供第三方結(jié)算分割單原件及與之對(duì)應(yīng)的發(fā)票復(fù)印件

　　8. 所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和資料（原件）

　　9. 當(dāng)保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)時(shí)，必須提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件（原件）

　　10. 保險(xiǎn)期間內(nèi)，由于工作等原因，被保險(xiǎn)人的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系從廣州市轉(zhuǎn)至其他城市的，須同時(shí)提供被保險(xiǎn)人參保本產(chǎn)品時(shí)是廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的有效證明：廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)記錄，或單位(或醫(yī)保局)出具的證明等

　　第三步：郵寄

　　請將理賠申請書及理賠材料郵寄至相應(yīng)的保單承保機(jī)構(gòu)（郵費(fèi)由您承擔(dān)）：

　　溫馨提示：為避免郵件丟失等，建議您復(fù)印留存一份理賠資料，并保留快遞單。

　　二、注意事項(xiàng)

　　1. 在接收到材料后將盡快處理：通常情況下，會(huì)在資料完整之日起30天內(nèi)結(jié)案，特殊情況，將嚴(yán)格按照保險(xiǎn)法規(guī)定，在資料完整之日起60天內(nèi)結(jié)案。

　　2. 醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)：住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)須為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，特定高額藥品費(fèi)用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)須為二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。

　　3. 被保險(xiǎn)人就診時(shí)未使用廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的，本產(chǎn)品不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

　　4. 住院醫(yī)療費(fèi)用既往癥約定：被保險(xiǎn)人在生效日（2021年1月1日）前如已患如下重大疾病，并因此疾病或其并發(fā)癥導(dǎo)致在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用，本產(chǎn)品不予賠付；但其他保障范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，仍可申請理賠。具體重大疾病包含：

　?、?腫瘤類：惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)；

　?、?肝腎疾病類：腎功能不全；肝硬化、肝功能不全；

　?、?心腦血管、糖脂代謝疾病類：缺血性心臟病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三級(jí)及以上)；腦血管疾病(腦梗死、腦出血)；高血壓病(III期)；糖尿病且伴有并發(fā)癥；

　?、?肺部疾病類：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；

　?、?其他疾病類：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；癱瘓；再生障礙性貧血；潰瘍性結(jié)腸炎。

　　注：連續(xù)參保本產(chǎn)品的被保險(xiǎn)人患有既往癥或已存在患有既往癥病前癥狀的界定時(shí)間以首年參保生效日為準(zhǔn)。

　　5. 特定高額藥品費(fèi)用既往癥約定：被保險(xiǎn)人在生效日（2021年1月1日）前如已患有下列疾病或已存在患下列疾病的病前癥狀，并因此疾病或其并發(fā)癥導(dǎo)致在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生特定高額藥品費(fèi)用，本產(chǎn)品不予賠付；但其他保障范圍內(nèi)的特定高額藥品費(fèi)用，仍可申請理賠。具體疾病包含：

　?、?腫瘤類：惡性腫瘤（含白血病、淋巴瘤）；

　?、?罕見病類：真紅細(xì)胞增多癥；重型β地中海貧血；克羅恩?。欢喟l(fā)性硬化；肢端肥大癥；尼曼匹克?。桓弑奖彼嵫Y；

　　③ 其他：精神分裂癥；骨髓纖維化；肺動(dòng)脈高壓。

　　注：連續(xù)參保本產(chǎn)品的被保險(xiǎn)人患有既往癥或已存在患有既往癥病前癥狀的界定時(shí)間以首年參保生效日為準(zhǔn)。

　　6. 因下列情形之一，造成被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支出的，本產(chǎn)品不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

　　（1）住院醫(yī)療費(fèi)用的下列任一情形：

　?、?廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金及國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用。

　?、?生育原因?qū)е碌淖≡横t(yī)療費(fèi)用。

　?、?遺傳性疾病，先天性畸形、變形和染色體異常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行為障礙（依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）確定）導(dǎo)致的住院醫(yī)療費(fèi)用。

　　④ 被保險(xiǎn)人因生效日前已患本產(chǎn)品“住院醫(yī)療費(fèi)用既往癥約定”中的疾病或其并發(fā)癥導(dǎo)致的住院醫(yī)療費(fèi)用。

　　（2）特定高額藥品費(fèi)用的下列任一情形：

　?、?藥品處方的開具與本產(chǎn)品《廣州惠民保特定高額藥品目錄》的支付范圍不符。

　?、?未在本產(chǎn)品約定的醫(yī)院或藥店購買的藥品，或每次藥品處方超過壹個(gè)月的部分的藥品費(fèi)用。

　?、?藥品處方的開具與國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的該藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥用法用量不符或相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明被保險(xiǎn)人所患疾病符合使用特定藥物的指征。

　?、?被保險(xiǎn)人的疾病狀況，經(jīng)審核，確定對(duì)藥品已經(jīng)耐藥，而產(chǎn)生的費(fèi)用（耐藥指以下兩種情況之一 ：實(shí)體腫瘤病灶按照RECIST（實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）出現(xiàn)疾病進(jìn)展，即定義為耐藥。非實(shí)體腫瘤（包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤）在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)的指南規(guī)范，對(duì)患者骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞、特定基因檢測等結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，得出疾病進(jìn)展的結(jié)論，即定義為耐藥）。

　?、?被保險(xiǎn)人符合慈善援助用藥申請，但因被保險(xiǎn)人未提交相關(guān)申請或者提交的申請材料不全，導(dǎo)致援助項(xiàng)目申請未通過而發(fā)生的藥品費(fèi)用；被保險(xiǎn)人通過援助審核，但因被保險(xiǎn)人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為被保險(xiǎn)人自愿放棄本合同項(xiàng)下適用的保險(xiǎn)權(quán)益。

　?、?遺傳性疾病，先天性畸形、變形和染色體異常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行為障礙（依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）確定）導(dǎo)致的特定高額藥品費(fèi)用。（不含《廣州惠民保特定高額藥品目錄》中的適應(yīng)癥）

　?、?被保險(xiǎn)人因生效日前已患本產(chǎn)品“特定高額藥品費(fèi)用既往癥約定”中的疾病或其并發(fā)癥導(dǎo)致的特定高額藥品費(fèi)用。

　　7. 關(guān)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保地變更的約定：保險(xiǎn)期間內(nèi)，由于工作等原因，被保險(xiǎn)人的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系從廣州市轉(zhuǎn)至其他城市的，被保險(xiǎn)人在當(dāng)前參保年度中發(fā)生的在本產(chǎn)品約定范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，可向我司申請理賠，申請時(shí)須提供該被保險(xiǎn)人參保本產(chǎn)品時(shí)是廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的有效證明等相關(guān)材料。

　　8. 審核中，若需要您補(bǔ)充其他材料等情況，煩請予以配合，以便盡早完成理賠。

　　附件一：廣州惠民保特定高額藥品目錄

　　說明：

　　1.請留意目錄內(nèi)各藥品對(duì)應(yīng)的商品名信息，確定您使用的藥品的商品名、通用名、支付范圍等同時(shí)符合上表中的約定。

　　2.為更好的向被保險(xiǎn)人提供保障，結(jié)合廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（或基本醫(yī)療保險(xiǎn)）藥品目錄調(diào)整及市場變化等情況，本產(chǎn)品保留對(duì)《廣州惠民保特定高額藥品目錄》調(diào)整的權(quán)利，如有調(diào)整將在“廣州惠民?！惫傥⒐?。

　　附件二：廣州惠民保約定的藥店列表

　　說明：為更好的向被保險(xiǎn)人提供保障，其他非本地藥店，請見 “廣州惠民?！惫傥?。本產(chǎn)品保留對(duì)藥店的調(diào)整權(quán)利，還請以 “廣州惠民?！惫傥⒆钚掳l(fā)布為準(zhǔn)。