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　　第一步：申請

　　1. 線上申請：“平安健康”APP，進行線上理賠申請。

　　2. 線下申請：登陸平安健康險PC官網(wǎng)（http://m.gz.bendibao.com/life/www.health.pingan.com），下載理賠申請書并填寫。

　　下載路徑：平安健康險官網(wǎng)→醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)→右下方常見問題（理賠需要材料）→常見表格及文件→事后醫(yī)療理賠申請書（雙語）。

　　>>事后醫(yī)療理賠申請書（雙語）。

　　第二步：準(zhǔn)備材料

　　1. 被保險人、申請人有效身份證件（復(fù)印件，大陸二代身份證需提供正反面復(fù)印件）

　　2. 新生兒或未成年人出險，需提供與申請人的關(guān)系證明（復(fù)印件）

　　3. 病歷資料，包括但不限于出院小結(jié)、門診病史記錄、診斷證明書、基因檢測報告、CT/MRI報告、病理及其他各項檢查檢驗報告（復(fù)印件）

　　4. 醫(yī)療費用發(fā)票（原件）及費用明細清單，特藥處方（原件）

　　5. 銀行賬戶信息：包括開戶行、戶名、賬號（復(fù)印件）

　　6. 申請授權(quán)第三方代為領(lǐng)取理賠金僅限于連帶被保險人之間，并需同時提供雙方身份證明材料復(fù)印件。授權(quán)雙方需在理賠申請書委托人、被委托人處簽字

　　7. 若存在第三方先行賠付的情況，需提供第三方結(jié)算分割單原件及與之對應(yīng)的發(fā)票復(fù)印件

　　8. 所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和資料（原件）

　　9. 當(dāng)保險金作為被保險人遺產(chǎn)時，必須提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件（原件）

　　10. 保險期間內(nèi)，由于工作等原因，被保險人的社會醫(yī)療保險關(guān)系從廣州市轉(zhuǎn)至其他城市的，須同時提供被保險人參保本產(chǎn)品時是廣州市社會醫(yī)療保險參保人的有效證明：廣州市社會醫(yī)療保險的繳費記錄，或單位(或醫(yī)保局)出具的證明等

　　第三步：郵寄

　　請將理賠申請書及理賠材料郵寄至相應(yīng)的保單承保機構(gòu)（郵費由您承擔(dān)）：

　　溫馨提示：為避免郵件丟失等，建議您復(fù)印留存一份理賠資料，并保留快遞單。

　　注意事項

　　1. 在接收到材料后將盡快處理：通常情況下，我們會在資料完整之日起30天內(nèi)結(jié)案，特殊情況，我們將嚴(yán)格按照保險法規(guī)定，在資料完整之日起60天內(nèi)結(jié)案。

　　2. 醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)：住院醫(yī)療費用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)須為醫(yī)保定點醫(yī)院，特定高額藥品費用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)須為二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)院。

　　3. 被保險人就診時未使用廣州市社會醫(yī)療保險的，本產(chǎn)品不承擔(dān)保險責(zé)任。

　　4. 住院醫(yī)療費用既往癥約定：被保險人在生效日（2021年1月1日）前如已患如下重大疾病，并因此疾病或其并發(fā)癥導(dǎo)致在保險期間內(nèi)發(fā)生住院醫(yī)療費用，本產(chǎn)品不予賠付；但其他保障范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用，仍可申請理賠。具體重大疾病包含：

　?、?腫瘤類：惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)；

　?、?肝腎疾病類：腎功能不全；肝硬化、肝功能不全；

　?、?心腦血管、糖脂代謝疾病類：缺血性心臟病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三級及以上)；腦血管疾病(腦梗死、腦出血)；高血壓病(III期)；糖尿病且伴有并發(fā)癥；

　?、?肺部疾病類：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；

　　⑤ 其他疾病類：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；癱瘓；再生障礙性貧血；潰瘍性結(jié)腸炎。

　　注：連續(xù)參保本產(chǎn)品的被保險人患有既往癥或已存在患有既往癥病前癥狀的界定時間以首年參保生效日為準(zhǔn)。

　　5. 特定高額藥品費用既往癥約定：被保險人在生效日（2022年1月1日）前如已患有下列疾病或已存在患下列疾病的病前癥狀，并因此疾病或其并發(fā)癥導(dǎo)致在保險期間內(nèi)發(fā)生特定高額藥品費用，本產(chǎn)品不予賠付；但其他保障范圍內(nèi)的特定高額藥品費用，仍可申請理賠。具體疾病包含：

　?、?腫瘤類：惡性腫瘤（含白血病、淋巴瘤）；

　?、?罕見病類：真紅細胞增多癥；重型β地中海貧血；克羅恩??；多發(fā)性硬化；肢端肥大癥；尼曼匹克病；高苯丙氨酸血癥；

　?、?其他：精神分裂癥；骨髓纖維化；肺動脈高壓。

　　注：連續(xù)參保本產(chǎn)品的被保險人患有既往癥或已存在患有既往癥病前癥狀的界定時間以首年參保生效日為準(zhǔn)。

　　6. 因下列情形之一，造成被保險人醫(yī)療費用支出的，本產(chǎn)品不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。

　?。?）住院醫(yī)療費用的下列任一情形：

　　① 廣州市社會醫(yī)療保險基金及國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的醫(yī)療費用。

　?、?生育原因?qū)е碌淖≡横t(yī)療費用。

　?、?遺傳性疾病，先天性畸形、變形和染色體異常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行為障礙（依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）確定）導(dǎo)致的住院醫(yī)療費用。

　?、?被保險人因生效日前已患本產(chǎn)品“住院醫(yī)療費用既往癥約定”中的疾病或其并發(fā)癥導(dǎo)致的住院醫(yī)療費用。

　?。?）特定高額藥品費用的下列任一情形：

　　① 藥品處方的開具與本產(chǎn)品《廣州惠民保特定高額藥品目錄》的支付范圍不符。

　?、?未在本產(chǎn)品約定的醫(yī)院或藥店購買的藥品，或每次藥品處方超過壹個月的部分的藥品費用。

　　③ 藥品處方的開具與國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的該藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥用法用量不符或相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明被保險人所患疾病符合使用特定藥物的指征。

　?、?被保險人的疾病狀況，經(jīng)審核，確定對藥品已經(jīng)耐藥，而產(chǎn)生的費用（耐藥指以下兩種情況之一 ：實體腫瘤病灶按照RECIST（實體瘤治療療效評價標(biāo)準(zhǔn)）出現(xiàn)疾病進展，即定義為耐藥。非實體腫瘤（包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤）在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按相關(guān)專業(yè)機構(gòu)的指南規(guī)范，對患者骨髓形態(tài)學(xué)、流式細胞、特定基因檢測等結(jié)果進行綜合評價，得出疾病進展的結(jié)論，即定義為耐藥）。

　?、?被保險人符合慈善援助用藥申請，但因被保險人未提交相關(guān)申請或者提交的申請材料不全，導(dǎo)致援助項目申請未通過而發(fā)生的藥品費用；被保險人通過援助審核，但因被保險人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為被保險人自愿放棄本合同項下適用的保險權(quán)益。

　?、?遺傳性疾病，先天性畸形、變形和染色體異常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行為障礙（依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）確定）導(dǎo)致的特定高額藥品費用。（不含《廣州惠民保特定高額藥品目錄》中的適應(yīng)癥）

　　⑦ 被保險人因生效日前已患本產(chǎn)品“特定高額藥品費用既往癥約定”中的疾病或其并發(fā)癥導(dǎo)致的特定高額藥品費用。

　　7. 關(guān)于社會醫(yī)療保險參保地變更的約定：保險期間內(nèi)，由于工作等原因，被保險人的社會醫(yī)療保險關(guān)系從廣州市轉(zhuǎn)至其他城市的，被保險人在當(dāng)前參保年度中發(fā)生的在本產(chǎn)品約定范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費用，經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險報銷后，可向我司申請理賠，申請時須提供該被保險人參保本產(chǎn)品時是廣州市社會醫(yī)療保險參保人的有效證明等相關(guān)材料。

　　8. 審核中，若需要您補充其他材料等情況，煩請您予以配合，以便我們盡早完成理賠。