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2023-01-31
2022廣州穗歲康怎么理賠？
更新時(shí)間：2022-03-30 14:00:11作者：未知
【結(jié)算方式】
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屬于廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)結(jié)算的被保險(xiǎn)人，在廣州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、進(jìn)行門(mén)診特定病種和普通門(mén)（急）診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)結(jié)算后，其中符合保險(xiǎn)責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用同時(shí)進(jìn)行“穗歲康”待遇“一站式”結(jié)算，被保險(xiǎn)人無(wú)需墊付屬于“穗歲康”支付的費(fèi)用另外申請(qǐng)理賠。被保險(xiǎn)人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單可查看“穗歲康”相關(guān)結(jié)算信息。
（二）零星理賠
對(duì)于被保險(xiǎn)人發(fā)生的不滿(mǎn)足“一站式”結(jié)算的以下情形，且符合“穗歲康”保險(xiǎn)責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行“穗歲康”零星理賠。
“穗歲康”零星理賠是指：由申請(qǐng)人通過(guò)“穗歲康”公眾號(hào)或承保公司公眾號(hào)進(jìn)行線(xiàn)上提交規(guī)定的證明和資料申請(qǐng)理賠，經(jīng)審核結(jié)算后，屬于“穗歲康”支付的費(fèi)用將直接撥付到申請(qǐng)人指定的銀行賬戶(hù)。
規(guī)定的證明和資料詳見(jiàn)附件4。
1. 被保險(xiǎn)人異地就醫(yī)已聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用。
2. 不屬于廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)結(jié)算的其他被保險(xiǎn)人就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用。
3. 屬于廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，因患大病需要在非選定的廣州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療發(fā)生的合規(guī)藥費(fèi)，或在指定專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)藥費(fèi)，不屬于廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)結(jié)算情形的。
4. 實(shí)行城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診包干結(jié)算的大中專(zhuān)院校學(xué)生，按照規(guī)定由學(xué)校指定的普通門(mén)診就醫(yī)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，被保險(xiǎn)人在轉(zhuǎn)診后的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)藥費(fèi)，經(jīng)學(xué)校指定的普通門(mén)診就醫(yī)機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)后部分的醫(yī)療費(fèi)用。
5. 指定藥店購(gòu)買(mǎi)創(chuàng)新藥品費(fèi)用、特殊醫(yī)用耗材費(fèi)用、見(jiàn)義勇為人身傷害醫(yī)療費(fèi)用及指定病種篩查的醫(yī)療費(fèi)用。
（三）廣州市就醫(yī)或異地就醫(yī)未進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用
在符合廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定的前提下，如被保險(xiǎn)人因特殊原因在廣州市或異地就醫(yī)未能及時(shí)進(jìn)行醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，需到廣州市各醫(yī)保分中心服務(wù)大廳提交醫(yī)保零星報(bào)銷(xiāo)，其中符合“穗歲康”賠付范圍的金額將按照“一站式”服務(wù)流程，在享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇報(bào)銷(xiāo)后直接進(jìn)行結(jié)算，屬于“穗歲康”支付的費(fèi)用將撥付到申請(qǐng)人指定的銀行賬戶(hù)。
附件四：廣州市“穗歲康”商業(yè)補(bǔ)充健康保險(xiǎn) “零星理賠”申請(qǐng)所需證明和資料