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申請(qǐng)單位基本信息

單位名稱(chēng)

單位編號(hào)

辦理業(yè)務(wù)及證明材料（勾選并補(bǔ)充完整）：

□ 超過(guò)法定退休年齡人員參加工傷保險(xiǎn)：

經(jīng)協(xié)商，我單位與 （填寫(xiě)姓名） （填寫(xiě)身份證號(hào)）簽訂用工協(xié)議，協(xié)議用工時(shí)間自 年 月 日至 年 月 日?，F(xiàn)申請(qǐng)根據(jù)《江蘇省超過(guò)法定退休年齡人員和實(shí)習(xí)生參加工傷保險(xiǎn)辦法》，為其辦理工傷保險(xiǎn)參保手續(xù)。我單位已確認(rèn)其年齡不超過(guò)65周歲，未辦理退休手續(xù)，并為其進(jìn)行入職體檢（職業(yè)病篩查），未發(fā)現(xiàn)其患有職業(yè)病。

□ 實(shí)習(xí)生參加工傷保險(xiǎn)：

經(jīng)協(xié)商，我單位與 （填寫(xiě)技工院校、中高等職業(yè)學(xué)校名稱(chēng)）、

學(xué)生 （填寫(xiě)姓名） （填寫(xiě)身份證號(hào)）簽訂三方實(shí)習(xí)協(xié)議，協(xié)議實(shí)習(xí)時(shí)間自 年 月 日至 年 月 日?，F(xiàn)申請(qǐng)根據(jù)《江蘇省超過(guò)法定退休年齡人員和實(shí)習(xí)生參加工傷保險(xiǎn)辦法》，為其辦理工傷保險(xiǎn)參保手續(xù)。我單位已確認(rèn)其年滿(mǎn)16周歲，為實(shí)施全日制學(xué)歷教育的技工院校、中高等職業(yè)學(xué)校根據(jù)法律、法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定集中統(tǒng)一安排學(xué)期性頂崗實(shí)習(xí)的學(xué)生。

承諾內(nèi)容：

本單位已認(rèn)真閱讀《江蘇省超過(guò)法定退休年齡人員和實(shí)習(xí)生參加工傷保險(xiǎn)告知書(shū)》及相關(guān)規(guī)定，對(duì)證明義務(wù)和辦理?xiàng)l件已充分知曉。在此，本單位鄭重承諾：本單位已經(jīng)符合本業(yè)務(wù)辦理?xiàng)l件，填報(bào)和提交的所有信息均真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效，并授權(quán)同意經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)其他部門(mén)、機(jī)構(gòu)、企業(yè)查詢(xún)與承諾相關(guān)的信息，用于核實(shí)承諾內(nèi)容的真實(shí)性。本單位承諾及時(shí)如實(shí)告知參保人參加工傷保險(xiǎn)和繳費(fèi)情況以及有關(guān)工傷保險(xiǎn)的權(quán)利義務(wù)，并依法依規(guī)辦理工傷保險(xiǎn)事項(xiàng)。同時(shí)，知悉本單位如作出不實(shí)承諾，或者出現(xiàn)為與本單位無(wú)用工（實(shí)習(xí)）關(guān)系的其他人員參加工傷保險(xiǎn)等行為的，將被依法依規(guī)列入社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域嚴(yán)重失信人名單，相關(guān)失信信息將依法依規(guī)在“信用中國(guó)”、人社門(mén)戶(hù)網(wǎng)站等媒介公示，并承擔(dān)由此造成的一切后果，涉及犯罪的移交司法機(jī)關(guān)處理。

單位辦理人信息

姓名

移動(dòng)電話(huà)

聯(lián)系地址

承諾單位（公章）

承諾日期： 年 月 日