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　　在保險期間內(nèi)， 保額范圍內(nèi)理賠次數(shù)無限制。 　　

　　?保險責(zé)任：

　　(一)住院自費醫(yī)療費用保險金

　　在保險期間內(nèi)，被保險人因疾病或意外傷害在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院普通住院部住院治療的，發(fā)生的合理且必要的經(jīng)無錫(含江陰、宜興)社會基本醫(yī)療保險結(jié)算后的住院自費醫(yī)療費用，扣減年免賠額后，無重大疾病既往癥人群按60%給付保險金，重大疾病既往癥人群按20%給付保險金。保險公司對被保險人給付住院自費醫(yī)療費用保險金總額以100萬元為限。當(dāng)一次或累計賠付住院自費醫(yī)療費用保險金金額達到100萬元時，保險公司對該被保險人的該項保險責(zé)任終上。

　　被保險人在保險期間內(nèi)住院且當(dāng)保險期間屆滿時仍未出院，保險公司對其保險期間屆滿后30日內(nèi)發(fā)生的住院自費醫(yī)療費用，仍按上述規(guī)定的賠付范圍和賠付比例給付保險金，次年繼續(xù)投保本保險的，不受30日限定。

　　(二)質(zhì)子、重離子醫(yī)療費用保險金

　　在保險期間內(nèi)，被保險人因惡性腫瘤在具備質(zhì)子、重離子治療資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)接受質(zhì)子、重離子治療的，保險公司對其發(fā)生的合理且必要的定位及制定放療計劃費用，以及實施質(zhì)子、重離子放射治療的費用(不包括床位費、化療費等其他費用)，無惡性腫瘤既往癥人群按60%給付保險金，惡性腫瘤既往癥人群按20%給付保險金。保險公司對被保險人給付質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險金總額以30萬元為限。當(dāng)一次或累計賠付質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險金金額達到30萬元時，保險公司對該被保險人的該項保險責(zé)任終止。該項保險責(zé)任與住院自費醫(yī)療費用保險金不可兼得。

　　(三)惡性腫瘤高額自費藥品保險金責(zé)任：

　　在保險期間內(nèi)，被保險人經(jīng)無錫市(含江陰、宜興)二級及以上醫(yī)院的指定?？漆t(yī)生診斷患有《醫(yī)惠錫城惡性腫瘤高額自費藥品目錄》內(nèi)特定惡性腫瘤并開具處方，在無錫市(含江陰、宜興)二級及二級以上醫(yī)院門診或無錫市(含 江陰、宜興)具備藥品銷售資質(zhì)的藥店購買和使用符合《醫(yī)惠錫城惡性腫瘤高額自費藥品目錄》中藥品且符合該藥品限用約定范圍內(nèi)的藥品費用，保險公司對其發(fā)生的藥品費用，扣減年免賠額后，無惡性腫瘤既往癥人群按70%給付保險金，惡性腫瘤既往癥人群按 20%給付保險金。保險公司對被保險人給付惡性腫瘤高額自費藥品費用保險金總額以100萬元為限。當(dāng)一次或累計賠付惡性腫瘤高額自費藥品費用保險金金額達到100萬元時，保險公司對該被保險人的該項保險責(zé)任終止。

　　(四)罕見病高額自費藥品費用保障責(zé)任：

　　在保險期間內(nèi)，被保險人經(jīng)無錫市(含江陰、宜興)二級及以上醫(yī)院的指定?？漆t(yī) 生診斷患有《醫(yī)惠錫城罕見病高額自費藥品目錄》內(nèi)特定罕見病，在無錫市(含江陰、宜興)二級及二級以上醫(yī)院門診或無錫市(含江陰、宜興)具備藥品銷售資質(zhì)的藥店購買和使用符合《醫(yī)惠錫城罕見病高額自費藥品目錄》中藥品且符合該藥品限用約定范圍內(nèi)的藥品費用，保險公司對其發(fā)生的藥品費用，扣減年免賠額后，無罕見病既往癥人群按50%給付保險金，罕見病既往癥人群按 20%給付保險金。 保險公司對被保險人給付罕見病高額自費藥品費用保險金總額以 80 萬元為限。當(dāng)一次或累計賠付罕見病高額自費藥品費用保險金金額達到80萬元時，保險公司對該被保險人的該項保險責(zé)任終止。

　　?特別約定：

　　1、被保險人在申請理賠時應(yīng)如實告知健康狀況，我們將根據(jù)被保險人的實際健康狀況判斷是否有既往癥，確定保障責(zé)任的賠付比例。

　　2、保險期間內(nèi)若被保險人住院醫(yī)療費用未經(jīng)無錫市(含江陰、宜興)社會基本醫(yī)療保險結(jié)算，我們不承擔(dān)住院自費醫(yī)療費用責(zé)任，但不會影響惡性腫瘤、罕見病高額自費藥品費用及質(zhì)子、重離子醫(yī)療費用的賠付。

　　3、如《醫(yī)惠錫城惡性腫瘤高額自費藥品目錄》和《醫(yī)惠錫城罕見病高額自費藥品目錄》中的藥品納入無錫市(含江陰、宜興)社會基本醫(yī)療保險支付范圍，我們將修改藥品目錄，修改后的藥品目錄及理賠規(guī)則以醫(yī)惠錫城微信公眾號公告為準。

　　4、對于因第三方侵權(quán)導(dǎo)致被保險人產(chǎn)生的住院自費醫(yī)療費用，我們在扣減侵權(quán)方應(yīng)承擔(dān)的費用后按照本產(chǎn)品保障方案的標準進行賠付。

　　5、住院自費醫(yī)療費用保障責(zé)任及質(zhì)子、重離子醫(yī)療費用保障責(zé)任發(fā)生保險事故的時間為每次住院的入院日期，惡性腫瘤高額自費藥品費用、罕見病高額自費藥品費用保障責(zé)任發(fā)生保險事故的8間為藥品處方開具日期，發(fā)生保險事故的時間在保險期間內(nèi)的屬于保障范圍。

　　6、符合本產(chǎn)品保障范圍的住院自費醫(yī)療費用及惡性腫瘤高額自費藥品費用、罕見病高額自費藥品費用，如已經(jīng)過其他第三方機松賠付的，保險公司將扣減第三方賠付部分后，按照本產(chǎn)品保障方案的標準計算給付金額。第三方賠付金額可抵年免賠額

　　7、年免賠額:首次參保2022年醫(yī)惠錫城人員住院自費醫(yī)療費用及質(zhì)子、重離子醫(yī)療費用年免賠額為2萬元;既往已參保2021年醫(yī)惠錫城的人員參保2022年醫(yī)惠錫城的，住院自費醫(yī)療費用及質(zhì)子、重離子醫(yī)療費用年免賠額為1.8萬元。無論首次參保還是既往已參保人員，惡性腫瘤高額自費藥品費用及罕見病高額自費藥品費用年免賠額均各為2萬元。

　　8、家庭共享年免賠額:對于一個訂單內(nèi)(以參保時產(chǎn)生的訂單號為準，一個訂單號對應(yīng)一個訂單)與購買人有父母、配偶、子女關(guān)系的人員可在住院自費醫(yī)療費用保險責(zé)任及質(zhì)子、重離子醫(yī)療費用保險責(zé)任內(nèi)共享年免賠額。

　　?保險責(zé)任重要釋義：

　　1、住院

　　指被保險人入住醫(yī)院正式病房進行治療，并正式辦理入、出院手續(xù)，但不包括下列情況:

　　(1)被保險人入住急診觀察室、家庭病床、聯(lián)合病房;(2)被保險人入住康復(fù)病房(康復(fù)科)或接受康復(fù)治療;

　　(3)其他不合理的住院，包括在住院期間連續(xù)若干日無任何治療，只發(fā)生護理費、床位費等情況。

　　2、住院自費醫(yī)療費用

　　指住院過程中產(chǎn)生的不納入無錫市(含江陰、宜興)社會基本醫(yī)療保險目錄(藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施)及基金支付范圍，但納入無錫市醫(yī)保結(jié)算總額的醫(yī)療費用。即住院費用明細中個人100%自費的全年累計醫(yī)療費用，不包括個人自理(指乙類藥品或乙類診療項目需要個人承擔(dān)的醫(yī)療費用)、個人自負(指住院起付線及統(tǒng)籌段自付醫(yī)療費用)以及各種外購藥品、外購器材、外治和外檢等醫(yī)療費用，具體以醫(yī)保中心結(jié)算數(shù)據(jù)為準。

　　3、重大疾病既往癥

　　指在2022年1月1日前被保險人罹患過以下12種重大疾病(如疾病定義與當(dāng)?shù)厣绫；蚺R床定義有沖突的，以當(dāng)?shù)厣绫；蚺R床定義為準):

　　(1)惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)

　　指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其他部位，病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查(涵蓋骨髓病理學(xué)檢查)結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織(WHO，World Health Organization)《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂版(ICD-10)的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版(ICD-0-3)的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9(惡性腫瘤)范疇的疾病。

　　下列疾病不屬于惡性腫瘤:

　?、買CD-0-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0(良性腫瘤)、1(動態(tài)未定性腫瘤)、(原位癌和非侵襲性癌)范疇的疾病，如:

　　a.原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細胞未侵犯基底層，上皮內(nèi)瘤變，細胞不典型性增生等;

　　b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等;

　?、赥NM 分期為!期或更輕分期的甲狀腺癌;

　?、跿NM 分期為 T1N0MO 期或更輕分期的前列腺癌;

　?、芎谏亓鲆酝獾奈窗l(fā)生淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤:

　　⑤相當(dāng)于 Binet 分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病;

　?、尴喈?dāng)于 Ann Arbor分期方案!期程度的何杰金氏病;

　?、呶窗l(fā)生淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移且 WHO 分級為 G1 級別(核分裂像<10/50HPF 和ki-67≤2%)或更輕分級的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

　　(2)腎功能不全(含慢性腎功能不全、慢性腎功能衰竭)

　　(3)肝硬化、肝功能不全

　　(4)缺血性心臟病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能川級及以上)

　　(5)腦血管疾病(腦梗死、腦出血)

　　(6)高血壓病(3級)

　　(7)糖尿病且伴有并發(fā)癥指胰島素依賴型糖尿病(1型糖尿病)

　　(8)慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭

　　(9)系統(tǒng)性紅斑狼瘡

　　(10)再生障礙性貧血

　　(11)癱瘓

　　(12)潰瘍性結(jié)腸炎

　　4、惡性腫瘤既往癥

　　指在2022年1月1日前被保險人罹患過惡性腫瘤。

　　指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其他部位，病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查(見釋義)(涵蓋骨髓病理學(xué)檢查)結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織(WHO，World Health Organization)《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂版(ICD-10)(見釋義)的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版(ICD-0-3)(見釋義)的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9(惡性腫瘤)范疇的疾病。下列疾病不屬于惡性腫瘤:

　?、買CD-0-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0(良性腫瘤)、1(動態(tài)未定性腫瘤)、(原位癌和非侵襲性癌)范疇的疾病，如:

　　a.原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細胞未侵犯基底層，上皮內(nèi)瘤變，細胞不典型性增生等;

　　b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等;

　?、赥NM 分期為|期或更輕分期的甲狀腺癌;

　?、跿NM 分期為 T1N0M0 期或更輕分期的前列腺癌;

　　④黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤;

　?、菹喈?dāng)于 Binet 分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病;

　?、尴喈?dāng)于 Ann Arbor 分期方案!期程度的何杰金氏病:

　?、呶窗l(fā)生淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移且 WHO 分級為 G1 級別(核分裂像<10/50HPF 和 ki-67≤2%)或更輕分級的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

　　5、指定?？漆t(yī)生

　　指無錫市(含江陰、宜興)特藥責(zé)任醫(yī)師，且隨著當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理部門對于特藥責(zé)任醫(yī)師名單的更新而更新。

　　6、具備藥品銷售資質(zhì)的藥店

　　指無錫市本地DTP藥房，以及本產(chǎn)品特藥直付和送藥上門服務(wù)平臺合作的藥房，

　　7、罕見病既往癥

　　指在2022年1月1日前被保險人罹患過努南綜合征1-6型、ATTR-PN病、黏多糖貯積癥、高苯丙氨酸血癥(HPA)、肺動脈高壓、血友病、ATTR-CM病、脊髓性肌萎縮癥(SMA)、純合子型家族性高膽固醇血癥。