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　　一、背景依據(jù)

　　國務(wù)院辦公廳《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》(國辦發(fā)〔2021〕42號(hào))

　　二、目標(biāo)任務(wù)

　　落實(shí)“先保險(xiǎn)后救助”的原則，實(shí)現(xiàn)大病醫(yī)療保障“一站式”實(shí)時(shí)結(jié)算。

　　三、主要內(nèi)容

　　(一)大病醫(yī)療保障對(duì)象是指本市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。

　　(二)大病醫(yī)療保障費(fèi)用支出分別由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

　　(三)2023年1月1日起，大病醫(yī)療保障起付標(biāo)準(zhǔn)為30404元。起付標(biāo)準(zhǔn)由北京市醫(yī)療保障局適時(shí)調(diào)整并公布。

　　(四)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，超過大病醫(yī)療保障起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，納入大病醫(yī)療保障范圍?；踞t(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用包括：

　　1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；

　　2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下按照比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

　　3.《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品應(yīng)當(dāng)由個(gè)人先行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

　　4.基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍中的乙類應(yīng)當(dāng)由個(gè)人先行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

　　5.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以上按規(guī)定可納入報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用以及符合(三)(四)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　(五)大病醫(yī)療保障實(shí)行“分段計(jì)算、累加支付”。起付標(biāo)準(zhǔn)以上(不含)部分累加5萬元(含)以內(nèi)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%；超過5萬元以上的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%，上不封頂。

　　(六)關(guān)于特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對(duì)象以及生活困難補(bǔ)助人員、城鄉(xiāng)低收入家庭救助人員等困難人群，其大病醫(yī)療保障起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，起付標(biāo)準(zhǔn)以上(不含)部分累加5萬元(含)以內(nèi)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付65%；超過5萬元以上的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付75%。

　　(七)2023年1月1日起，本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的大病醫(yī)療保障費(fèi)用實(shí)行“一站式”實(shí)時(shí)結(jié)算。

　　四、覆蓋范圍

　　本市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員