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　　圖源：廣州市醫(yī)療保障局

　　一、文件制訂背景和依據(jù)

　　（一）背景

　　為加強本市社會醫(yī)療保險的就醫(yī)、零星醫(yī)療費用報銷及個人賬戶管理，根據(jù)《廣州市社會醫(yī)療保險條例》和國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，2019年12月印發(fā)《廣州市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣州市社會醫(yī)療保險就醫(yī)及個人賬戶管理辦法的通知》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕11號），自2020年3月1日起實施。

　　近兩年，國家、省陸續(xù)出臺涉及醫(yī)療保障就醫(yī)管理、個人賬戶管理、異地就醫(yī)直接結(jié)算等相關(guān)政策規(guī)定。為貫徹落實國家和省的相關(guān)政策規(guī)定，做好與國家、省的政策銜接，有必要修訂《廣州市社會醫(yī)療保險和生育保險就醫(yī)管理辦法》（以下簡稱《辦法》），進一步明確、細化和完善就醫(yī)管理相關(guān)規(guī)定，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，更好地方便參保人，并取消與上位文件不相符的相關(guān)內(nèi)容。

　　（二）主要文件依據(jù)

　　1.《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣東省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕1號）

　　2.《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號）

　　3.《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令第287號）

　　4.《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省衛(wèi)生健康委員會 廣東省藥品監(jiān)督管理局關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的實施意見》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕40號）

　　二、主要內(nèi)容

　　《辦法》分為五部分，分別為總則、本市就醫(yī)管理、異地就醫(yī)管理、零星醫(yī)療費用報銷和附則。

　　第一章 總則。主要是明確《辦法》的目的任務(wù)、對象范圍、基本原則、部門職責(zé)以及就醫(yī)憑證相關(guān)內(nèi)容。

　　第二章 本市就醫(yī)管理。主要規(guī)范參保人員本市就醫(yī)行為、定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和門診就醫(yī)選點備案等內(nèi)容。

　　第三章 異地就醫(yī)管理。主要規(guī)定異地就醫(yī)備案人員范圍、備案流程和異地就醫(yī)待遇等。

　　第四章 零星醫(yī)療費用報銷。主要規(guī)定零星醫(yī)療費用報銷范圍、報銷所需材料和其他相關(guān)內(nèi)容。

　　第五章 附則。主要規(guī)范相關(guān)名詞定義、業(yè)務(wù)指引和文件有效期等。

　　三、主要調(diào)整

　　整合醫(yī)?，F(xiàn)行就醫(yī)相關(guān)規(guī)定。全面梳理我市現(xiàn)行有效的就醫(yī)管理政策規(guī)定，將其他文件所規(guī)定的就醫(yī)管理相關(guān)內(nèi)容，統(tǒng)一在新就醫(yī)管理辦法中，解決文件碎片化問題。一是平移現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法相關(guān)普通門診選點規(guī)定。二是平移《關(guān)于做好慢性病長處方和“互聯(lián)網(wǎng)+”復(fù)診工作的通知》（穗醫(yī)保發(fā)〔2020〕22號）中的“互聯(lián)網(wǎng)+”復(fù)診相關(guān)就醫(yī)規(guī)定并予以優(yōu)化。

　　優(yōu)化職工醫(yī)保門診選點就醫(yī)管理，方便門診就醫(yī)。一是取消現(xiàn)行職工醫(yī)保普通門診需先選定基層定點醫(yī)療機構(gòu)、再選其他定點醫(yī)療機構(gòu)的選點規(guī)定，進一步方便參保人員就醫(yī)。二是根據(jù)門診共濟保障實施要求，職工醫(yī)保參保人員可以多選定1家中醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)作為普通門診就醫(yī)機構(gòu)，并允許持外配處方到指定定點零售藥店購藥，而原來只可以選擇1家基層定點醫(yī)療機構(gòu)、1家其他定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　支持基層衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)聯(lián)體發(fā)展，方便基層就醫(yī)。一是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生站等實現(xiàn)一體化管理的，按照統(tǒng)一的選點進行管理，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生站）可以作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的普通門診醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點。二是參保人員在醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實行統(tǒng)一選點就醫(yī)，即醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各基層定點醫(yī)療機構(gòu)視為1家基層定點醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)視為1家其他定點醫(yī)療機構(gòu)，打通醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)的就醫(yī)渠道，支持醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展。

　　優(yōu)化零星醫(yī)療費用報銷，更好保障參保人權(quán)益。一是按照國家、省統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單規(guī)定，優(yōu)化參保人員辦理零星醫(yī)療費用報銷需提交的資料，具體由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)向社會公布。二是參照《廣東省職工生育保險規(guī)定》，將醫(yī)療保險零星醫(yī)療費用報銷申請時限從1年延長至3年，實現(xiàn)醫(yī)療保險與生育保險申請報銷時限規(guī)定相一致。

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