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　　關(guān)于實施職工基本醫(yī)療保險個人賬戶家庭共濟使用有關(guān)事項的通知（蘇醫(yī)保待醫(yī)〔2023〕4號）

　　各市、區(qū)醫(yī)療保障局、市醫(yī)療保障基金管理中心：

　　為規(guī)范職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）個人賬戶使用范圍，拓展個人賬戶功能，提高醫(yī)保基金使用效率，減輕群眾醫(yī)療費用負擔(dān)，根據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障局江蘇省財政廳關(guān)于職工基本醫(yī)療個人賬戶使用及家庭共濟有關(guān)事項的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕80號）、《市政府辦公室印發(fā)關(guān)于健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施辦法的通知》（蘇府辦〔2022〕207號）精神，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟使用有關(guān)事項通知如下：

　　一、家庭共濟的范圍

　　個人賬戶家庭共濟的適用對象范圍為我市職工醫(yī)保參保人員（以下簡稱主賬戶人）的配偶、父母、子女（以下簡稱家庭成員），家庭成員為本省基本醫(yī)療保險（包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的參保人員。

　　二、家庭共濟關(guān)系的設(shè)立

　　（一）設(shè)立關(guān)系

　　1.主賬戶人職工醫(yī)保個人賬戶歷年資金有結(jié)余，且正常享受職工醫(yī)保待遇的，可申請設(shè)立一個家庭共濟關(guān)系，將本人個人賬戶歷年結(jié)余資金作為家庭共濟資金與其家庭成員共濟使用。家庭成員享受家庭共濟待遇的，可從主賬戶人個人歷年賬戶上支付相應(yīng)待遇。

　　2.主賬戶人申請設(shè)立、變更家庭共濟關(guān)系，應(yīng)當提供本人及家庭成員有效身份證件信息、家庭關(guān)系承諾書等。

　　3.家庭共濟關(guān)系發(fā)生變化的，主賬戶人應(yīng)及時申請變更或終止家庭共濟關(guān)系。

　　4.主賬戶人因跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)等原因轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系或其他終止職工醫(yī)保關(guān)系情形的，家庭共濟關(guān)系自動終止。

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　　主賬戶人根據(jù)家庭成員的醫(yī)療需求，按照自愿原則，通過江蘇醫(yī)保云、醫(yī)保微信公眾號及各地醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)大廳窗口等渠道，申請設(shè)立家庭共濟關(guān)系。

　　三、家庭共濟資金的使用

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　　家庭成員發(fā)生的符合個人賬戶資金使用范圍的費用，可以通過個人歷年賬戶家庭共濟的方式，享受家庭共濟待遇，實現(xiàn)個人醫(yī)藥費用通過家庭共濟進行分擔(dān)。

　　家庭共濟資金使用范圍主要包括支付家庭成員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用；在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用，并符合國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼管理相關(guān)規(guī)定；在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼管理的非免疫規(guī)劃疫苗費用；繳納家庭成員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分；以及購買本省及設(shè)區(qū)市政府指導(dǎo)的、與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品。

　　（二）使用規(guī)則

　　家庭成員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合個人賬戶資金使用范圍的費用，應(yīng)先使用其本人的個人賬戶資金支付，個人賬戶資金不足的部分，以及本人無個人賬戶的，通過家庭共濟的方式支付。家庭成員使用家庭共濟資金繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費以及購買商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品的，應(yīng)使用家庭共濟資金全額繳納。各家庭成員使用家庭共濟資金，用完為止。家庭共濟資金用完后，家庭共濟關(guān)系延續(xù)。

　　主賬戶人和家庭成員在同時間段只能加入一個家庭共濟關(guān)系，如需變更家庭共濟關(guān)系，可以在退出后再加入新的家庭共濟關(guān)系。

　　四、家庭共濟資金的管理

　　1.家庭成員在定點醫(yī)藥機構(gòu)享受家庭共濟待遇的，由就醫(yī)地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算。涉及省內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)、跨險種的費用，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按月對賬和清算。

　　2.主賬戶人為家庭成員繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費以及購買商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品等費用，由家庭成員參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)劃扣。涉及省內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)發(fā)生的費用，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按月對賬和清算。

　　3.規(guī)范職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟的會計核算工作，在職工醫(yī)保個人賬戶基金支出中的其他支出下設(shè)“家庭共濟支出”子科目。各地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與當?shù)刎斦块T對接，確保資金及時劃撥。

　　4.家庭成員必須持本人醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）就醫(yī)，對參保人員通過虛構(gòu)家庭成員關(guān)系等情形違規(guī)享受家庭共濟待遇的，各地醫(yī)療保障部門應(yīng)當立即停止相關(guān)當事人家庭共濟待遇，追回使用的醫(yī)?；穑凑铡渡鐣ｋU法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)處理。

　　5.家庭共濟關(guān)系發(fā)生變化后，因主賬戶人未及時變更引起的家庭共濟資金損失風(fēng)險的，由主賬戶人承擔(dān)。

　　五、其他

　　1.本通知所稱職工醫(yī)保個人賬戶歷年結(jié)余資金，是指在醫(yī)保年度末清算后，按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)至個人歷年賬戶的資金。

　　2.本通知自2023年2月1日起施行，之前規(guī)定與本通知規(guī)定不一致的，以本通知規(guī)定為準。

蘇州市醫(yī)療保障局

　　蘇州市財政局

　　2023年1月17日