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　　2023年中山博愛康結(jié)算方式

　?。ㄒ唬耙徽臼健苯Y(jié)算

　　在國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)允許的情況下，參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診特定病種診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和本市“雙通道”定點(diǎn)零售藥店通過國家醫(yī)療保障信息平

　　臺(tái)結(jié)算后，符合理賠條件的醫(yī)療費(fèi)用同時(shí)進(jìn)行“博愛康”待遇“一站式”結(jié)算，參保人無需再另行申請(qǐng)零星報(bào)銷。

　　參保人異地就醫(yī)及外市參保人的醫(yī)療費(fèi)用不實(shí)行“一站式” 結(jié)算。

　　（二）零星報(bào)銷

　　對(duì)于參保人發(fā)生的不滿足“一站式”結(jié)算情形且符合理賠條 件的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行零星報(bào)銷理賠，情形如下：

　　1. 已進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用。

　　2. 未進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用：在符合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定的前提下，由參保人先行辦理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇報(bào)銷手續(xù), 再由“博愛康”進(jìn)行報(bào)銷。

　　3. 其他醫(yī)療保障不屬于國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用。

　　4. 責(zé)任五中符合定點(diǎn)零售藥店購藥及醫(yī)用耗材相關(guān)費(fèi)用報(bào)銷的情形。

　　辦理方式：參保人可通過線上方式提交相關(guān)理賠申請(qǐng)資料（詳見附件1）或前往專設(shè)服務(wù)窗口辦理零星報(bào)銷手續(xù)。超過2年（自其醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算之日起計(jì)算）不予受理，因不可抗力或存在法律訴訟等特殊情況的除外。