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　　?？卺t(yī)保報銷指南

　　報銷條件

　　(一)職工醫(yī)療保險享受統(tǒng)籌支付條件

　　1、參保人參加基本醫(yī)療保險后，連續(xù)繳費滿1年方可享受統(tǒng)籌基金支付待遇。連續(xù)中斷繳費3個月或者累計中斷繳費6個月的，停止享受基本醫(yī)療保險待遇?；謴屠U費后，連續(xù)中斷繳費3個月的，在連續(xù)繳費滿6個月后方可重新享受統(tǒng)籌基金支付待遇;累計中斷繳費6個月的，在連續(xù)繳費滿1年后方可重新享受統(tǒng)籌基金支付待遇。

　　2、退休人員參加職工醫(yī)療保險的，按照《條例》累計繳費年限(含視同繳費)享受相應的醫(yī)療待遇。累計繳費年限不夠的，也可按《條例》第二十七條相關(guān)規(guī)定一次性補繳。

　　3、從未參加基本醫(yī)療保險的退休人員，可以一次性繳納10年基本醫(yī)療保險補償費后，按照規(guī)定繳費次月后可享受相應的基本醫(yī)療保險待遇。

　　4、失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，由失業(yè)保險基金繳納基本醫(yī)療保險費，享受職工基本醫(yī)療保險待遇

　　報銷材料

　　一、住院醫(yī)療費用報銷：電腦清單、病程首頁、疾病證明、出院小結(jié);

　　二、其他醫(yī)療費用報銷：

　　異地轉(zhuǎn)診：

　　1、定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診審批表;

　　2、住院發(fā)票、住院電腦清單、出院小結(jié)、疾病證明、身份證復印件銀行賬號(開戶行及賬號);

　　三、城鎮(zhèn)居民：

　　1).住院醫(yī)療費用報銷：憑身份證(戶口薄)或社會保障卡有效證件。

　　2).門診醫(yī)療費用報銷：

　　1、普通門診：居民醫(yī)保卡

　　2、特殊門診：

　　(1)《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病種認定表》(一式兩份);

　　(2)本人近期住院的疾病診斷證明;

　　(3)出院小結(jié)或近六個月內(nèi)的檢查報告;

　　(4)疾病診斷證明等資料;

　　3、異地就醫(yī)：

　　(1)社會保障卡;

　　(2)異地轉(zhuǎn)診審批表;

　　(3)住院發(fā)票;

　　(4)住院首頁和出院小結(jié);

　　(5)醫(yī)療費用匯總明細清單;

　　(6)報銷人存折(賬號)復印件一份;

　　(7)住院分娩的還需提供生育服務(wù)證和出生證原件及復印件各一份等相關(guān)資料。

　　注：醫(yī)院提供的資料均需加蓋醫(yī)院印章

　　報銷流程

　　(1)參保人持本人身份證在本市定點醫(yī)療機構(gòu)辦理就醫(yī)住院手續(xù)

　　(2)出院時憑相關(guān)材料(電腦清單、病程首頁、疾病證明、出院小結(jié))直接在醫(yī)院醫(yī)保辦辦理住院報銷手續(xù)。

　　3.異地就醫(yī)

　　異地轉(zhuǎn)診：

　　(1)三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診;

　　(2)持身份證、轉(zhuǎn)診審批表到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準;

　　(3)就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批蓋章;

　　(4)持審批表到就醫(yī)地指定醫(yī)療機構(gòu)住院;

　　(5)出院后持結(jié)算憑證及發(fā)票回參保地醫(yī)療機構(gòu)進行登記;

　　(6)醫(yī)療解封。

　　異地居?。?/p>

　　(1)在參保所在地外居住6個月以上的退休人員和公派3個月以上的從業(yè)人員，方能申請辦理此異地居住醫(yī)療手續(xù);

　　(2)退休人員領(lǐng)取《?？谑挟惖鼐幼∪藛T城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點醫(yī)院登記表》;

　　(3)駐外地區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)院蓋章及駐外地區(qū)醫(yī)保管理部門蓋章;

　　(4)退休人員把蓋好章的表格寄回海口社保局醫(yī)療科登記備案 ;

　　(5)若單位有需長期派駐外地的在職人員，需再開單位證明;

　　(6)參保人員將報銷憑證寄回?？谏绫＞謭箐N。

　　(二) 城鎮(zhèn)居民：

　　1.住院報銷居民醫(yī)保參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院報銷

　　(1)、參保人經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)診斷需住院治療時，需憑身份證(戶口薄)或社會保障卡有效證件在本市定點醫(yī)療機構(gòu)辦理就醫(yī)住院手續(xù);

　　(2)、定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人員在核對其個人身份、醫(yī)保繳費及使用統(tǒng)籌基金等情況后，對按規(guī)定可由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇的人員辦理住院記帳手續(xù);

　　(3)、出院結(jié)算時，屬醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與社保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，屬個人自付的醫(yī)療費，由保人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

　　2.普通門診報銷

　　(1)參保人在一級定點醫(yī)療機構(gòu)門診掛號、就醫(yī)

　　(2)診治后參保人憑居民醫(yī)保卡直接在醫(yī)院結(jié)算處結(jié)算、報銷

　　3.特殊門診治療

　　(1)參保人申請?zhí)厥獠》N門診治療的，申請人需向本市二級(含)以上或?qū)？贫c醫(yī)療機構(gòu)(限本專科疾病)申請，填寫《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病種認定表》(一式兩份)同時出具本人近期住院的疾病診斷證明、出院小結(jié)或近六個月內(nèi)的檢查報告、疾病診斷證明等資料;

　　(2)參保人根據(jù)病情需要可同時申請兩種門診特殊病種，患多種門診特殊疾病的，應按所患主要疾病順序填報;

　　(3)由定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保辦進行初步審核，符合申報條件的市社保局經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療監(jiān)督審核組人員復審做出審核意見簽名加蓋公章后，錄入系統(tǒng)，申請人方可享受待遇;

　　(4)參保人可以在當?shù)厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)指定的定點醫(yī)療機構(gòu)中任選一家，進行特殊病種門診治療，并一年一定，需變更定點醫(yī)療機構(gòu)的，持原審批表到社保經(jīng)辦機構(gòu)變更手續(xù);

　　(5)經(jīng)認定可享受特殊病種門診治療待遇的參保人，在所選定的定點醫(yī)療機構(gòu)治療或取藥時屬醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與社保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，屬個人自付的醫(yī)療費，由參保人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

　　4.異地就醫(yī)報銷

　　參保人在異地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人墊付全部住院費用后，按規(guī)定提供以下資料到市社會保險事業(yè)局居?？苹蚋鲄^(qū)社保所報銷：社會保障卡、異地轉(zhuǎn)診審批表、住院發(fā)票、住院首頁和出院小結(jié)、醫(yī)療費用匯總明細清單、報銷人存折(賬號)復印件一份，住院分娩的還需提供生育服務(wù)證和出生證原件及復印件各一份等相關(guān)資料。(醫(yī)院提供的資料均需加蓋醫(yī)院印章)

　　報銷比例

　　1、職工基本醫(yī)療保險。

　　參保人員一個醫(yī)保年度內(nèi)住院起付線為：在職800元、退休600元;三級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例85%，二級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例88%，一級或其他醫(yī)療機構(gòu)報銷比例90%。

　　退休人員由統(tǒng)籌基金支付90%，個人負擔10%。但必須具備以下條件：①在海南省按月領(lǐng)到養(yǎng)老金的，②在職時已參加基本醫(yī)療保險的，③繳費年限(包括視同)男滿30年，女滿25年。(繳費年限未達到的，每減少一年，其享受的基本醫(yī)療保險待遇相應降低3%)。

　　2、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。參保人員一個醫(yī)保年度內(nèi)住院起付線為及報銷比例為：三級醫(yī)療機構(gòu)350元，報銷比例為65%;二級醫(yī)療機構(gòu)300元，報銷比例75%;一級或其他醫(yī)療機構(gòu)100元，報銷比例90%。

　　3、新型農(nóng)村合作醫(yī)療。參合人員一個醫(yī)保年度內(nèi)住院起付線為及報銷比例為：三級醫(yī)療機構(gòu)800元，報銷比例為60%;省二級醫(yī)療機構(gòu)600元，報銷比例65%;市縣二級醫(yī)療機構(gòu)300元，報銷比例75%;鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)零起付分段報銷，≤200元報銷60%，>200元報銷90%。