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　　《工傷認(rèn)定申請表》須由當(dāng)事人或其親屬親筆簽名、蓋手指模，用人單位按要求加具意見并加蓋具有獨立法人資格的單位公章(原件)并如實填寫。

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工傷認(rèn)定申請表(樣本)

　　填表說明及送審材料清單

　　1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

　　2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

　　3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。

　　4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

　　5、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

　　6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

　　7、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

　　職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。

　　同時提交以下材料：

　　(1)勞動合同文書復(fù)印件或其他建立勞動關(guān)系的有效證明。(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。(3)工傷事故報告：內(nèi)容包括時間、地點、受傷部位、事發(fā)經(jīng)過、事故原因。(4)受傷者的身份證復(fù)印件。若死亡的死亡證和火化證明或火葬收費發(fā)票和戶口注銷復(fù)印件、殮葬證 。(5)用人單位注冊登記資料。(6)受傷時在場工友的證明及其身份證復(fù)印件。(7)委托代理的，提交委托書、代理人身份證明。

　　屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

　　(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

　　(2)上下班途中受到機(jī)動車事故傷害的，提交：①公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。②路線圖(標(biāo)明：住所地址、單位地址、出事地點、勘查人、繪圖人以及日期)。③住所地戶口簿或居住地證明。④駕駛證、行駛證。

　　(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

　　(4)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

　　(5)屬于搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

　　(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

　　對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。

　　8、受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實。

　　9、用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

　　10、勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。

　　11、單位領(lǐng)取決定書時，需同職工一同前往簽收;職工不能前往的，要提供授權(quán)委托書和身份證復(fù)印件。