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2023-01-31
西安調整基本醫(yī)療保險特殊藥品范圍通知
更新時間：2022-03-30 23:15:53作者：佚名
西安市醫(yī)療保障局關于調整我市基本醫(yī)療保險特殊藥品范圍的通知市醫(yī)保發(fā)〔2021〕35號
各區(qū)縣、開發(fā)區(qū)醫(yī)療保障部門，西咸新區(qū)醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務中心、市醫(yī)療保險基金管理中心：
為保障參?；颊呋踞t(yī)療保險用藥需求，減輕參?；颊呋贾靥卮蠹膊〉尼t(yī)療費用負擔，按照《陜西省醫(yī)療保障局關于調整陜西省基本醫(yī)療保險特殊藥品范圍的通知》(陜醫(yī)保發(fā)〔2021〕19號)和《西安市醫(yī)療保障局關于進一步加強我市醫(yī)療保險特殊藥品管理工作的通知》(市醫(yī)保發(fā)〔2020〕16號)精神，現(xiàn)就調整我市基本醫(yī)療保險特殊藥品(以下簡稱特藥)范圍有關問題通知如下：
一、 調整內(nèi)容
將維得利珠單抗等37種醫(yī)保目錄內(nèi)藥品納入我市基本醫(yī)療保險特藥管理范圍;將硫培非格司亭(注射劑)、人凝血因子VIII(注射劑)、重組人血小板生成素(注射劑)、重組細胞因子基因衍生蛋白(注射劑)和替諾福韋二毗味酯(口服常釋劑型)5種藥品調出我市基本醫(yī)療保險特藥管理范圍。經(jīng)上述調整后，我市納入特藥管理范圍的藥品共126種(詳見附件)。
二、 支付規(guī)定
(一) 參加我市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員使用特藥所發(fā)生的費用(包括在特藥定點醫(yī)療機構住院、門診和在特藥定點零售藥店使用)，須由參保人員個人按照一定比例先行自付相應的費用后(參保職工個人先行自付比例為4%、城鄉(xiāng)居民個人先行自付比例為5%)，城鎮(zhèn)職工再按76%比例進行報銷[除本條第(二)項所列藥品]，城鄉(xiāng)居民再按60%比例進行報銷。
(二) 為保障參?；颊叽霾唤档?，參保職工使用咪喳立賓、嗎替麥考酚酯、麥考酚鈉、西羅莫司4種特藥的報銷比例維持不變，即先由參保職工個人按4%的比例自付相應的費用后，再按94%比例進行報銷。
(三) 為保障參保患者用藥的連續(xù)性，對使用硫培非格司亭(注射劑)等5種此次調出特藥管理范圍藥品的患者，在本通知執(zhí)行之日前已完成特藥備案手續(xù)的，可繼續(xù)享受特藥待遇至當前備案周期結束。
三、優(yōu)化經(jīng)辦服務
(一) 切實做好異地就醫(yī)人員特藥結算工作符合條件的省內(nèi)異地就醫(yī)人員，在就醫(yī)地特藥定點醫(yī)藥機構住院或門診使用特藥的，按我市異地就醫(yī)相關規(guī)定執(zhí)行。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構要結合我市異地就醫(yī)門診直接結算工作的推進情況，探索借助異地就醫(yī)結算平臺逐步實現(xiàn)特藥省內(nèi)異地就醫(yī)門診直接結算。
(二) 便捷特藥備案和就醫(yī)管理為方便參?；颊呔歪t(yī)，在用藥備案周期內(nèi)需要變更指定特藥定點醫(yī)療機構的，可直接向擬變更的特藥定點醫(yī)療機構直接申請，不需要再次重新認定;用藥備案周期結束后仍需繼續(xù)使用特藥的，可直接在特藥定點醫(yī)療機構延續(xù)特藥備案有效期，不需要重新申請備案;參?；颊咭虿∏樾枰虬此幤纺夸浿Ц斗秶?guī)定需使用2種及以上特藥的，經(jīng)兩名或以上特藥責任醫(yī)師審核通過后，按特藥規(guī)定執(zhí)行;參保患者在特藥定點醫(yī)療機構住院使用特藥的，可由特藥定點醫(yī)療機構醫(yī)保部門負責審核報銷。
(三) 積極探索開展“互聯(lián)網(wǎng)+”特藥醫(yī)保支付服務參保人員在我市已簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保補充協(xié)議的特藥定點醫(yī)療機構復診并開具處方發(fā)生的特藥費用以及復診處方流轉至定點零售藥店等其指定的第三方機構發(fā)生的特藥費用，比照線下醫(yī)保規(guī)定的支付標準和政策支付。
(四)進一步擴大特藥定點醫(yī)藥機構范圍
市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構要本著方便廣大參?；颊呔歪t(yī)的原則，根據(jù)特藥范圍的擴大和使用人群的增加，適時調整和增補特藥定點醫(yī)藥機構和特藥責任醫(yī)師。
本通知從2021年4月14日起執(zhí)行。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構要按照本通知要求，及時做好我市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的調整工作，確保特藥政策的按時落地。
附件：基本醫(yī)療保險特殊藥品目錄
西安市醫(yī)療保障局2021年4月7日
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