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　　西安藍(lán)田居民醫(yī)保門診慢性病報(bào)銷指南

　　一、門診慢性病分類及報(bào)銷比例

　　(1)門診慢性病分為四類：門診慢性病I類(8種)：惡性腫瘤門診治療、尿毒癥III期腎透析、器官移植術(shù)后、白血病、血友病、小兒腦癱、再生障礙性貧血、少年兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥。門診慢性病II類(15種)：肝硬化失代償期、帕金森綜合征、苯丙酮尿癥、腎病綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎、精神疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性活動(dòng)性肝炎、特發(fā)性血小板減少性紫癜、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒙灾夤苎?、冠狀?dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦血管運(yùn)動(dòng)功能障礙、慢性腎功能衰竭。門診慢性III類(15種)：骨髓增生異常綜合征、慢性腎小球腎炎、巨趾癥、癲癇、紫癜性腎炎、慢性肺源性心臟病、糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓病2級(jí)及以上、擴(kuò)張性心肌病、風(fēng)濕性心臟病、視神經(jīng)萎縮、甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、X連鎖低磷佝僂病、多耐藥肺結(jié)核。門診慢性病IV類(3種)：大骨節(jié)病、中重度氟骨癥、慢型克山病。

　　(2)最高支付限額：門診慢性?、耦?、Ⅱ類、Ⅲ類封頂線分別為20000元、8000元、5000元。Ⅳ類大骨節(jié)病470元，中重度氟骨癥630元，慢型克山病1500元。貧困人員最高支付限額提高20%。Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類門診慢性病起付線350元，報(bào)銷比例為65%，其中多耐藥肺結(jié)核報(bào)銷比例為70%。Ⅳ類門診慢性病不設(shè)起付線，報(bào)銷比例為70%?；加袃煞N及兩種以上同類門診慢性病，報(bào)銷時(shí)只能享受一種疾病的封頂線;患有Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類門診慢性病中兩種及兩種以上不同類門診慢性病，封頂線就高不就低，只能享受一種疾病封頂線。

　　二、門診慢性病申請(qǐng)鑒定流程

　　(1)門診慢性病申請(qǐng)鑒定所需資料：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二級(jí)(含二級(jí))以上近兩年內(nèi)住院病歷復(fù)印件、診斷證明原件、本人二寸近期免冠彩照1張及身份證復(fù)印件;對(duì)于四種門診慢性病病種(少年兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥、苯丙酮尿癥、甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進(jìn))如患者無(wú)法提供住院病歷可提供近三年三次以上門診(搶救)病歷復(fù)印件、及門診相關(guān)檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單原件(個(gè)人留存復(fù)印件)，身份證及本人二寸近期免冠彩照1張進(jìn)行申請(qǐng)。

　　(2)門診慢性病定點(diǎn)鑒定機(jī)構(gòu)：藍(lán)田縣人民醫(yī)院、藍(lán)田縣中醫(yī)醫(yī)院、西安益康精神病醫(yī)院。在藍(lán)田縣人民醫(yī)院、藍(lán)田縣中醫(yī)醫(yī)院、西安益康精神病醫(yī)院就診的由就診醫(yī)院直接鑒定。在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的按片區(qū)劃分進(jìn)行鑒定，藍(lán)田縣人民醫(yī)院負(fù)責(zé)片區(qū)：泄湖鎮(zhèn)、華胥鎮(zhèn)、三里鎮(zhèn)、安村鎮(zhèn)、前衛(wèi)鎮(zhèn)、孟村鎮(zhèn)、三官?gòu)R鎮(zhèn)、厚鎮(zhèn)、灞源鎮(zhèn)、普化鎮(zhèn)。藍(lán)田縣中醫(yī)醫(yī)院負(fù)責(zé)片區(qū)：藍(lán)關(guān)街辦、焦岱鎮(zhèn)、湯峪鎮(zhèn)、小寨鎮(zhèn)、玉山鎮(zhèn)、九間房鎮(zhèn)、藍(lán)橋鎮(zhèn)、輞川鎮(zhèn)、葛牌鎮(zhèn)。西安益康精神病醫(yī)院負(fù)責(zé)所有鎮(zhèn)(街)的精神病病種鑒定。

　　三、門診慢性病報(bào)銷流程

　　參保慢性病患者持本人身份證或戶口本(未成年人提供)，就近選擇門診慢性病結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(二級(jí)醫(yī)院及以下)就診享受直通車報(bào)銷。按照西安市醫(yī)保局〔2019〕76號(hào)文件規(guī)定，因特殊原因未在門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算的門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定將門診發(fā)票、門診病歷或門診復(fù)式處方、相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告單(復(fù)印件)、門診費(fèi)用清單、身份證、銀行卡等資料在當(dāng)年每季度末或年底一次性交由戶口所在地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。