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　　西安市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)西安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌暫行辦法的通知

　　各區(qū)縣、開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)療保障局，市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu):為進(jìn)一步提高我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，減輕參保城鄉(xiāng)居民門診個(gè)人負(fù)擔(dān)，方便參保居民門診就醫(yī)，根據(jù)《西安市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)西安市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案的通知》(市政辦函[2019] 159號(hào))和《西安市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)西安市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法(暫行)的通知》(市醫(yī)保發(fā)[2019] 71號(hào))等文件精神，現(xiàn)制定《西安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌暫行辦法》并印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　西安市醫(yī)療保障局

　　2019年12月23日

　　西安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌暫行辦法

　　第一章總則

　　第一條為進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,切實(shí)減輕參保居民門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，逐步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)《西安市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)西安市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案的通知》(市政辦函[2019]159號(hào))和《西安市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)西安市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法(暫行)的通知》(市醫(yī)保發(fā)[2019] 71號(hào))等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條本辦法適用于參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保居民(不含大學(xué)生)。

　　第三條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌主要保障參保居民普通門診醫(yī)療。第四條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌遵循以下原則:

　　(一)堅(jiān)持基本保障，重點(diǎn)保障參保居民的門診常見(jiàn)病、多發(fā)病;

　　(二)堅(jiān)持社會(huì)共濟(jì)，實(shí)現(xiàn)資金調(diào)劑使用和待遇公平;

　　(三)堅(jiān)持協(xié)議管理，主要依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高基金使用效率;

　　(四)堅(jiān)持按人頭付費(fèi)的原則，充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬膱F(tuán)購(gòu)優(yōu)勢(shì)，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng);

　　(五)堅(jiān)持定點(diǎn)就醫(yī)，尊重參保人的選擇權(quán)，促進(jìn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診管理機(jī)制的形成。

　　第二章基金籌集與醫(yī)療待遇

　　第五條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支，單獨(dú)列賬管理。

　　第六條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌費(fèi)用籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年80元，參保居民個(gè)人不繳納門診統(tǒng)籌費(fèi)用。

　　第七條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌待遇享受期與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期相同。已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并足額繳費(fèi)的參保居民可享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌待遇。

　　第八條參保居民在簽約的門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱“門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)”)就診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，年度最高支付限額為200元，具體支付標(biāo)準(zhǔn)比例如下:

　　(一)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室和門診部就診，基金支付70%，參保居民個(gè)人自付30%

　　(二)在一級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，基金支付60%，參保居民個(gè)人自付40%;

　　(三)參保貧困人員在門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診產(chǎn)生的一般診療費(fèi)由基金全額支付。

　　第九條參保居民在門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的下列門診醫(yī)療費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌資金支付范圍:

　　(一)符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)用(含市內(nèi)轉(zhuǎn)診費(fèi)用)。

　　(二)一般診療費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的部分;

　　(三)其他符合國(guó)家、省、本市規(guī)定的納入門診統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用。

　　第十條出生6個(gè)月內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的新生兒，其出生到參保前所發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌支付范圍，按規(guī)定給予支付。

　　第三章就醫(yī)管理

　　第十一條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)管理的辦法。參保居民可在公布的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單中自愿選擇一家一級(jí)及以下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)( 包括:一級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、門診部)作為本人的門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。參保居民可到門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，未成年人可由其監(jiān)護(hù)人代為簽約門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第十二條鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 (社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)可根據(jù)自己的實(shí)際情況，委托其所管理的村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)簽約參保居民的日常診治等門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)，并根據(jù)各村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量等考核因素，統(tǒng)籌安排和分配本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽約參保居民的門診統(tǒng)籌資金。

　　第十三條一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保居民選定的門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得變更。參保居民需要變更門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，在未發(fā)生門診統(tǒng)籌費(fèi)用前，于每年度的第一季度內(nèi)，到新選定的門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約。未變更門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保居民默認(rèn)其上一年度簽約的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第十四條參保居民在門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，應(yīng)當(dāng)出具本人西安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)憑證(身份證，未成年人可出具戶口簿),并憑證辦理記賬手續(xù)。參保居民應(yīng)自覺(jué)遵守城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定，按要求在有關(guān)結(jié)算單據(jù)上簽名認(rèn)可，并留下聯(lián)系電話。

　　第十五條一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保居民未經(jīng)許可在非本人簽約的門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用，由參保居民自行承擔(dān)。

　　第十六條參保居民就醫(yī)時(shí)因簽約的門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限需轉(zhuǎn)診的，須經(jīng)本人簽約的門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)同意后，轉(zhuǎn)往指定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療，其轉(zhuǎn)診所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用先由患者自行墊付，再到簽約的門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以報(bào)銷。未經(jīng)簽約的門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，自行到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用不予支付。

　　第四章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和管理

　　第十七條市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付的方式進(jìn)行結(jié)算，實(shí)行協(xié)議管理。

　　第十八條市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約人數(shù)，按每人每年80元標(biāo)準(zhǔn)，分每半年將門診統(tǒng)籌費(fèi)用預(yù)撥給區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并由區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付至門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)。每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度終結(jié)后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議對(duì)門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行年終決算。

　　第十九條年終決算按照 “結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支不補(bǔ)”的原則，根據(jù)各門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年實(shí)際發(fā)生的符合結(jié)算范圍的門診費(fèi)用與協(xié)議指標(biāo)關(guān)系，按照下列規(guī)定結(jié)算:

　　(一)全年實(shí)際發(fā)生的符合結(jié)算范圍的門診費(fèi)用在該門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度協(xié)議指標(biāo)費(fèi)用的90%以上(含90%)的，按100%結(jié)算獎(jiǎng)勵(lì)給該門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu);全年實(shí)際發(fā)生的符合結(jié)算范圍的門診費(fèi)用在該門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度協(xié)議指標(biāo)費(fèi)用的90%以下的，據(jù)實(shí)結(jié)算，剩余部分返還基金。

　　(二)全年實(shí)際發(fā)生的符合結(jié)算范圍的門診費(fèi)用超過(guò)該門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度協(xié)議指標(biāo)費(fèi)用，超出部分不予補(bǔ)償，由該門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

　　第二十條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、次均費(fèi)用、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎(jiǎng)懲機(jī)制、參保居民滿意度等落實(shí)到醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中，并嚴(yán)格履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)也應(yīng)與受委托的村衛(wèi)生室簽訂相應(yīng)的委托協(xié)議。門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含受委托的村衛(wèi)生室)必須建立符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理要求的信息系統(tǒng)，并與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

　　第二十一條門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照服務(wù)協(xié)議做好參保居民的就醫(yī)服務(wù)工作，不得以任何借口推諉、拒絕參保居民就醫(yī);要確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平;要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部門《處方管理辦法》,開(kāi)具正規(guī)處方;要嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)制度和財(cái)務(wù)管理制度的有關(guān)規(guī)定，據(jù)實(shí)打印醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票和結(jié)算單。

　　第二十二條參保居民到門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真核實(shí)參保居民身份，并按本辦法規(guī)定對(duì)參保居民發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷。

　　第二十三條門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真記錄參保居民門診就醫(yī)信息，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、規(guī)范，及時(shí)將參保患者就醫(yī)信息錄入并上傳至相應(yīng)的負(fù)責(zé)與其結(jié)算的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。對(duì)于數(shù)據(jù)信息上傳不符合要求的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可不予結(jié)算。第二十四條各門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極推行家庭責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)服務(wù)，要將門診統(tǒng)籌工作與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)緊密結(jié)合，積極探索將居民健康指導(dǎo)、慢性病管理等與門診統(tǒng)籌相結(jié)合。

　　第五章職責(zé)分工

　　第二十五條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌由市醫(yī)療保障局統(tǒng)一組織實(shí)施，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦。

　　第二十六條市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程的制定、實(shí)施，以及基金的使用管理、收支預(yù)決算制度的建立，對(duì)區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督。

　　第二十七條區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌工作的組織、宣傳和實(shí)施;指導(dǎo)本區(qū)域內(nèi)各相關(guān)機(jī)構(gòu)做好參保居民門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇、簽約及變更等工作;并接受市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的委托，負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)督、管理以及費(fèi)用結(jié)算等工作。

　　第六章附則

　　第二十八條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌費(fèi)用的籌集標(biāo)準(zhǔn)、支付比例及最高支付限額的調(diào)整，根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基金收支情況，由市醫(yī)療保障局適時(shí)調(diào)整。

　　第二十九條大學(xué)生門診統(tǒng)籌工作暫按原辦法執(zhí)行。

　　第三十條本辦法自2020年1月1日起施行。